◆백인호교수(좌장):지금까지 말씀해주신 사회공포증에 대해 추가해주실 분 계십니까? 오교수님, 선생님의 연구중에서 사회공포증으로 인한 약물남용에 대한 연구는 없었는지요, 그리고 RIMA 대한 효과와 SSRI를 비교해본 연구는 없었는 지 궁금한데요.
◆오강섭교수: 사실 저희 교실은 사회공포증에 대한 연구는 많이 이뤄지고 있으나 약물에 대한 연구는 그렇지 못합니다. 그럴 수 밖에 없었던 것이 얼마전 만해도 사회공포증에 적응이 되는 약물이 없었기 때문입니다. 약물남용이나 알콜중독증이 동시에 온 환자들은 그런 경우가 있는 것으로 보고되어지고 있습니다. 그리고 RIMA와 SSRI에 대한 비교를 연구한 적은 없습니다.
◆정인과교수:RIMA도 많이 사용해보고, paroxetine도 써봤습니다. 처음 RIMA가 70~80%정도로 매우 효과적인 것으로 보고되었으나 역시 그 정도는 되지않는 것 같고 약 50%정도는 괜찮아지는 것 같습니다. 문제는 다른 약제들과 마찬가지로 얼마나 오랜동안 복용을 하느냐인 것 같습니다.
RIMA 이후에 paroxetine으로 대치해 사용해봤는데 효과는 비슷한 것 같습니다. 마찬가지로 유지에 대한 문제에 부딪혔습니다. 1~2년 치료하다가 행동치료 쪽으로 환자들이 전환하기를 원하는 경우가 많기 때문에 이러한 문제에서 한계를 느끼는 것 같습니다.
◆오강섭교수: 사회공포증에서 용량문제와 관련이 되는 것 같은데요. 다른 장애에 비해 용량을 높여 사용해야 되지 않겠는가라고 생각되어지는데요.
◆정인과교수: 저는 비슷한 것 같았습니다. RIMA는 600mg까지 쓰고 paroxetine은 40mg정도 쓰면 증상자체는 확실히 좋아지는데 약을 중단하게 될 경우 문제인 것 같습니다.
◆백인호교수(좌장): 사회공포증환자가 약물을 중단했을 때의 재발률에 대한 연구가 있는데 세로자트로 치료하였을 때 약 80%에서 증상의 호전되었으며, 증상이 호전된 환자를 대상으로 12주 동안 약물을 계속 투여한 경우와 가약(placebo)을 주었을 때 가약을 투여받은 환자들은 2/3가 재발한 반면, 세로자트를 복용한 경우는 10% 미만의 재발을 보였다는 보고가 있었습니다.
◆오강섭교수: co-mobidity가 또 약물치료에 있어 매우 중요할 것 같은데요. 이러한 측면에서 SSRI가 다른 약물에 비해 유리할 것으로 생각됩니다.
◆백인호교수(좌장):예, 감사합니다. 다음으로 노인환자에 있어서의 불안장애에 대해 조맹제 교수께서 말씀해 주시죠.
◆조맹제교수: 지금까지의 역학자료에 따르면 노인들에 있어서의 불안장애가 상당히 많은 것으로 보고되어 지고 있습니다. 약 10~15%이상의 노인들이 의학적 처치가 필요한 정도의 증상을 가지고 있다고 합니다. 공포장애의 경우 여성 노인에서 가장 많이 보고되어지는 장애이기도 합니다. 그럼에도 불구하고 노인환자들은 병원을 잘 찾지않고 방치되는 경우가 많습니다. 불안장애 환자의 20%만이 병원을 찾는다는 보고가 있습니다.
특히 불안장애에 동반되는 신체적인 증상인 흉통, 심계항진, 배뇨장애, 소화기장애, 비뇨기장애 등의 증상에 가려져서 내과나 가정의들에게 진료를 받는 경우가 대부분이어서 흔히 불안장애에 대한 진단을 놓치는 경우가 많은 것 같습니다.
그리고 노인들의 불안증은 대개 단독으로 나타나지 않는 것이 특징입니다.
단독으로 나타나는 경우는 보통 젊었을 때부터 앓아온 불안장애가 지속되어오다가 악화되는 상황입니다. 대체적으로 보면 다른 우울증, 치매와 동반되는 경우가 보통입니다. 아주 심한 불안이나 초조가 보이는 환자일 경우는 다른 장애를 반드시 고려해봐야 합니다.
또 갑상선장애나 내분비계장애, 노인들이 약물을 많이 복용함으로써 흔히 동반되는 약물에 의한 불안, 특히 카페인에 대해 예민해 지는데 이로인해 불안증이 가중될 수 있기 때문에 이러한 점을 유의해야 합니다.
약물치료에 있어서 항불안제 사용시 benzodiazepine등과 같은 약물은 유의해야 할 사항이 많습니다. 제일 먼저 이상 흥분되어 불안을 가중시키는 경우가 많고 보행장애가 많아지며 낙상, 골절, 기억력장애 등에 대해서 주의해서 약물을 사용해야 합니다.
특히 반감기가 긴 약물들은 사용하지 말아야 합니다. 사용하더라도 반감기가 짧은 약물들을 소량으로 시작하여 서서히 증가시켜 사용해야 합니다.
내성이 생기지 않도록 하는 것도 빼놓아서는 안될 것입니다.
최근에는 항불안 효과가 좋은 항우울제를 많이 사용합니다. 특히 공항장애, 우울증, 수면장애 등에서도 항우울제를 사용해 불안장애를 없애기도 합니다.
대개는 불안자체보다는 우울과 동반되어 나타나기 때문에 항우울제와 소량의 항불안장애 약제를 병행해서 사용하다가 항불안제를 서서히 끊고 항우울제로 유지하는 것이 바람직합니다.
덧붙여 말씀드리면 노인성 우울증은 치매와 함께 가장 흔하게 나타나는 정신장애입니다. 노인우울증은 유병률에 대한 논란이 많습니다. 왜냐하면 노인에 있어서 현재의 우울장애에 대한 진단기준이 적합한지, 않은지에 대한 논란이 많기 때문입니다. 이 기준에 맞춰서 검사를 해보면 임상적인 우울장애는 역학조사에서 적은 것으로 나와 있습니다. 소아에서는 별도의 진단기준을 갖고 있으나 노인에서는 아직까지 진단기준이 없습니다. 향후 노인의 우울증에 대한 진단기준을 새롭게 만들어야 될 것으로 보입니다. 어쨌든 노인들의 10% 정도가 즉각적인 의학적 치료를 받아야 되는 것으로 나와 있습니다.
또한 노인들에 있어서의 우울증은 우울감보다는 신체적인 증상으로 나타나는 것이 특징입니다. 치매와 같은 인지기능장애로 나타나기도 합니다. 이 경우 이에 대한 진단만 제대로 된다면 매우 효율적으로 치료될 수 있는 질환이기도 합니다.
치료나 진단시 의사들이 주의를 해야할 부분이 노인들은 다발성 신체질환을 가지고 있다는 것과 다양한 약물들을 복용하고 있다는 것에 유의해야 합니다. 특히 알츠하이머 치매, 혈관성 치매, 뇌혈관성 질환, 파킨스병, 갑상선기능 이상, 영양결핍증 등의 증상과 우울증이 잘 동반됩니다.
약물치료시 제일 중요한 것은 노인들의 신체질환에 대한 것이죠. 과거에사용되던 3차아민 TCA약물은 상당한 제한점이 있었습니다. 심혈관질환이나 녹내장, 전립선비대증, 변비 등이 노인들이 가장 흔하게 앓는 증상들로 TCA약물의 항콜린작용으로 인해 이러한 증상들을 더 가중시키는 작용을 하기 때문입니다.
최근에는 항콜린작용이 거의 없는 약물들이 개발되면서 노인우울증 치료의 획기적인 변화를 일으켰다고 생각합니다.
◆백인호교수(좌장):지금까지 말씀해주신 것에 대해 덧붙여 설명해 주실 분 말씀하여 주시기 바랍니다.
◆김창윤교수: 근간에 발표된 것에 의하면 SSRI가 신경세포의 생존이라든 가분화 등을 도와주는 영양소인 neurotrophic factor중 BDNF(brain derivedneurotorphic factor)같은 것의 유전자발현을 촉진시켜주는 것으로 보고 되고 있습니다. 동물실험에서 쥐에게 반복적으로 스트레스를 주면 뇌에서 BDNF 유전자 발현이 저하되는 것으로 되어 있는데 여기에 SSRI를 투여하면회복되는 것으로 나와 있습니다.
◆김창윤교수:다시 말해 SSRI가 뇌에 대한 보호작용이 있지 않는가 생각합니다. 실제 항우울제의 작용 기전이 neurotrophic factor와 관계가 있을 가능성도 제기되고 있습니다. 스트레스가 반복될 경우 뇌의 기능이 떨어지는 현상도 neurotrophic factor와 연관이 있는데 여기에 SSRI에 의해 도움을 받을 수 있다는 연구결과가 있습니다. SSRI가 항우울작용 만하는 것이 아니라 정말 인지기능 개선 효과가 있을 수 도 있다는 것이죠. 그리고 이 SSRI가 우울증 외에 불안이나 강박장애등으로 적용 범위가 확대되는 것도 이를 증명해 주는 요소로 보여집니다. 특히 노인환자에서 SSRI가 항우울적 측면 뿐만아니라 인지기능 측면에서 효과가 있을 것으로 생각되어 집니다.
◆백인호교수(좌장): 노인환자에서 항불안제나 SSRI와 같은 항우울 약물을 투여할 때 우리체내에서 약물의 분해에 관여하는 효소인 cytochrome P-450계에 대해 어떤 작용을 하느냐도 매우 중요하다는 생각이 듭니다. SSRI 중에서도 세로자트나 졸로프트는 프로작에 비해 이 효소에 대한 작용이 적으나 노인 환자는 여러 가지 약물들을 같이 복용하는 경우가 많다는 점도 지적이 되어야 될 것으로 생각됩니다.
◆조맹제교수: 두 분 의견에 전적으로 공감합니다. 과거에는 TCA와 같은 약들이 항콜린 작용에 의해 기억력을 떨어지게 했었으나 SSRI와 같은 약제가 나오면서 우울장애로 인한 기억력저하를 호전시켜줌으로써 인지기능에 도움을 준다고 생각했었으나 최근에는 이들 약물 자체가 말씀하신 이유등으로 memory enhensing효과가 있지 않나 생각되어지고 있습니다.
◆백인호교수(좌장):노인환자에 대한 불안장애에 대해서는 이것으로 줄이고, 다음에는 윤진상 교수께서 불안장애와 우울증의 co-morbidity에 대해 말씀하여 주시길 부탁합니다.
<정리=김미화 기자>