◆김원회교수(좌장):좀 더 연구가 필요하다는 말씀이군요. 사실 지금은 노인의 골절 등이 가정적인 문제로 대두되고 있습니다. 그러나 앞으로 사회·국가적인 문제로 확산될 것입니다. 현재 미국의 경우도 고관절 골절로 정부에서 연간 상당히 많이 의료비를 지출하고 있는 것으로 알려져 있습니다.
우리 나라도 21세기에 들어서면 결국 사회·국가적인 문제가 되기 때문에 경제적인 측면에서라도 우선 골절을 예방해야 하는 당위성이 인정되는 시점입니다.

사실 estrogen의 경우 어느 정도 골다공증을 치료한 것이 사실이지만 최근에는 bisphosphonates 제제가 나오면서 상당한 효과가 있다고 발표되고 있습니다. 그래서 bisphosphonates가 과연 얼마나 효과가 있으며 임상에서 어떻게 쓰면 골절률 감소를 기대할 수 있느냐 하는 점에 대해서 최웅환 교수께서 말씀해주시죠.

◆최웅환교수:지금까지 계속해서 발표되었듯이 폐경여성 뿐만 아니라 노인에 있어서 모든 장기의 치료를 위한 노력이 진행되고 있습니다. 이중 뼈의관점에서 예방을 할 것인가와 치료를 할 것인가, 또 이미 골절상태인 사람을 재활시킬 것인가에 따라 말씀드리겠습니다.

현재까지 estrogen을 비롯한 SERMs, bisphosphonates 등 모든 제제가 완벽한 치료제라고 말할 수는 없죠. 쉽게 말씀드려서 이미 골다공증이 있는노인의 뼈를 처녀의 뼈로 만들 수는 없는 것입니다. 대부분 osteoclast 즉,파골세포의 파괴를 억제시킴으로써 예방적인 측면에 중점을 두고 있습니다.
그렇다면 이러한 예방적인 측면에서 볼 때 SERMs, tibolone, bisphosphonates , estrogen이 뼈라는 관점에서는 여러 가지 장·단점이 있는데, 뼈를 제외한 다른 장기의 benefit을 논할때는 estrogen이나 tibolone 제제가 많은 장점을 가지고 있습니다.

Bisphosphonates는 새로운 제제는 아니지만 지난 20년 전부터 암환자에게뼈가 많이 녹아 osteoclasis-activate되는 환자에게 bisphosphonates 제제를사용했으며, 특히 많이 사용되던 bisphosphonates의 문제점으로 뼈의 질이나빠지는 점이 지적되고 있습니다. 그래서 새로 개발된 제2, 3세대의bisphosphonates인 알렌드로네이트라는 것은 뼈의 질을 나쁘게 해주지 않고 bone sparing effect가 있다고 해서 사용되고 있는 것입니다.

골소실을 개선시켜주는데는 bisphosphonates가 estrogen이나 tibolone보다는 좋습니다. 그렇지만 bone을 제외한 다른 장기의 benefit는 전혀 없는 것으로 알려져 있습니다. 심혈관계에서 나이가 듦에 따라 생기는 관상동맥질환에 대한 예방적인 장점도 전혀 없는 것으로 알려져 있습니다.

또 제 생각으로 bisphosphonates가 우리나라 여건상 고가격이라는 문제가있는데 과연 그만한 경제적인 부담을 지고 투여해서 bone spraing effect만가지고 estrogen제제나 tibolone제제보다 더 benefit이 있다고 말씀드리기는어렵겠습니다.

◆김원회교수(좌장):보통 치료기간은 어느 정도 걸리고 있습니까?

◆최웅환교수:현재 치료기간은 estrogen제제와 마찬가지입니다. 적어도 5년이상 사용하면 bone에 안정성이 있겠지만 bisphosphonates도 사용하지 않으면 다시 예전 상태로 돌아가는 것으로 알려져 있습니다.

◆김원회교수(좌장):감사합니다. 지금까지 SERMs하고 bisphosphonates에대해 알아 봤는데 신소영 전무께서 간단히 요약을 해주시지요.

◆신소영전무:지금까지 알려진 SERMs는 유방과 자궁내막에는 항estrogen으로 작용하고, bone에는 agonist로 작용하므로 estrogen의 부작용을 가지지않는 점이 매우 좋습니다.

그러나 SERMs의 근본적인 문제점은 폐경기의 주요증상인 climacteric symptom을 해소하지 못하고 주로 골다공증만 치료할 수 있는 것이라고 하셨습니다. 심혈관에도 효과가 있다고는 하지만 아직 증거가 더 필요하다고하셨습니다.

최웅환교수님께서는 bisphosphonates가 골다공증의 예방과 치료에는 효과적이나 폐경후에 오는 질환에는 별 도움이 안 된다고 말씀하셨습니다.

즉, 최근 제제들이 자궁내막과 유방에서의 estrogen의 우려점을 불식시킨점은 고무적이지만 estrogen의 고유한 유익한 효과를 전혀 못내리거나 부분적으로 그친다는 점에서 좀 더 이상적인 제제에 대한 의학계의 기대가 여전히 남아있게 되는 셈입니다. 좀더 최근의 발전상황을 같이 논의해 볼까요?

◆김원회교수(좌장):가장 이상적인 약은 장기별로 여성에게 유리하게 작용하는 제제이겠죠. 지금 SERMs들도 breast에 대한 의구심 때문에 HRT의compliance rate가 안 올라가고 breast에는 anti-estrogen으로 작용하면서동시에 골다공증도 예방하는 즉, 그런 질환을 치료할 수 있는 약을 생각하다가 발견된 제제입니다. 반면에 문제점이 많아 보편화될 수 있을지 모든여성에게 쓸 수 있을지는 의심이 됩니다.

그래서 selective effect의 개념에 반해 최근에 나온 tibolone의 tissue-specific effect는 듣지 못하던 전문어인데 그런 개념을 제시하고 있기 때문에 `tissue-specific concept'이 어떤 것인지 김정구 교수께서 간단히설명을 해주시지요.

◆김정구교수:지금까지 여러 교수님들께서 SERMs이나 bisphosphonates,estrogen의 장·단점을 논하셨는데 폐경기 여성의 관리는 장기별 질환에 대한 것이 아니라 어떠한 약제가 전체장기에 미치는 영향을 고려해야 합니다.

예를 들어 자궁내막이나 유방에 암을 일으키지 않으면서 폐경기 증상을 완화시키고 비뇨생식기 위축을 예방할 수 있으며 골다공증도 예방하고 또 우울증을 막는 작용 등 신체 장기에 유익한 효과가 나타나야 합니다.

즉 장기별로 특이적인 다른 작용을 나타낼 수 있는 스테로이드 개념이 tissue-specific 하다고 할 수 있습니다. 다시 말해 estrogen, SERMs, bisphosphonate의 장점을 모두 가지고 있으면서 estrogen의 문제점도 없고 폐경기증상을 해소하지 못하는 SERMs bisphosphonate의 한계를 극복하는 약제가 어떤 것인가에 대한 연구가 많이 진행되어 왔습니다.

그 중에서 tibolone이 현재까지 개발된 약제중 tissue-specific concept에 근접하지 않을까 생각합니다.

◆김원회교수(좌장):김정구 교수께서 tissue-specific concept에 대해 요약을 해주셨구요. 그러면 tibolone의 각 tissue 별로 specific란 효과에 대해 고찰해 보도록 하지요. 먼저 박기현교수께서 자궁내막에 tibolone이 어떤 tissue-specific effect가 있는지 말씀해 주시죠.

◆박기현교수:잘 아시다시피 tibolone이 무월경을 유발하는데는 estrogen제제보다 탁월한데 3개월 내에 95%이상을 유발한다는 보고가 있습니다. 즉,자궁내막을 자극시키는 효과는 매우 낮다고 볼 수 있습니다.

estrogen·프로제스테론 병합용법의 경우도 보고에 의하면 1년동안 무월경이 60% 정도만 있다는데 tibolone은 실제 임상경험에서 볼 때 탁월하다고생각합니다. 그 이론적인 배경은 tibolone이 델타-4 tibolone으로 이행돼 가는데 3베타 hydroxy steroid dehydrogen 필요하며, 이 enzyme이 자궁내막에 있기 때문에 이것이 델타-4로 변환시키고, 델타-4는 androgen 수용체 및프로제스테론 수용체하고 결합하기 때문에 estrogen effect가 없는 것으로밝혀졌습니다.

그래서 전혀 자궁내막 자극효과가 없는 것으로 나타났습니다. 아마 이 점에서는 bleeding이 아주 적고 또 역학조사에서 보면 무월경 유발하는 비율이 상당히 높은 것으로 나타났습니다. 즉, 상당히 많은 복용률을 높일 수 있다고 생각됩니다.

그리고 근종이라든지 또는 기타 양성종양이 있는 경우 estrogen을 투여시에 간헐적으로 자궁출혈이 나타나는 경우가 있습니다. tibolone을 투여하는경우 myoma같은 자궁 양성종양이 있던 사람도 비교적 안전하게 쓸 수 있다고 생각합니다.

특히 estrogen은 폐경주기에서 투여하는데 자기의 월경주기가 있기 때문에호르몬요법이 상당히 곤란할때가 많습니다. 이런 경우 tibolone이 새로운 치료제가 될 수 있다고 생각합니다.

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