◆김원회교수(좌장):대단히 반갑습니다. 바쁘신 가운데 이렇게 참석해 주셔서 감사합니다. 이번 좌담회를 계기로 우리나라 노후 여성들의 삶의 질을 고양시키는 일에 종사하시는 여러분이 좀더 나은 방향을 모색하는 모임이 될 수 있도록 최선을 다해 주시기 바랍니다.
호르몬대체요법이 근래에 유행처럼 증가하고 있어 최신첨단 치료방법으로 생각하고 있는데 사실 처음 estrogen을 사용한 것은 100년이 넘습니다. 그래서 작년에 100주년 기념모임을 개최하기도 했습니다. 사실 다른 의료분야도 마찬가지지만 20세기초에서 50년대까지 이 호르몬의 효력에 대한 의구심 및 장·단점에 대해 정립이 안돼 보편화되지 못했지만 약 20년 전부터 여성의 수명이 늘고 경제력과 교육수준이 좋아지면서 여성의 삶의 질 차원서 많은 이득이 있음을 알고 요즘 들어 사용이 증가하고 있습니다.
60년대에 들어와서 미국에서는 많은 사람들이 estrogen을 사용했었고 스틸베스테레롤계통과 프레말린, 에스트라디올과 같은 호르몬들을 증상 위주로 썼습니다.
여기 계신 교수님들께서는 우리나라 HRT(호르몬대체요법) 치료분야의 leading group이므로 많은 의견이 도출되고 우리 나름의 consensus를 형성하는데 좋은 자리가 될 것으로 생각합니다.
일반적인 호르몬치료, 즉 estrogen 위주이겠는데 estrogen이 여성에게 투여됐을 때 발생하는 장·단점 가운데 우선 장점부터 고찰해 보도록 하지요. 아까도 말씀드렸듯이 HRT의 시작이 갱년기 증상을 완화시키는 것부터 시작됐고 또 그것이 1차적으로는 환자들의 괴로움을 감소시키는 목적으로 사용했기에 먼저 갱년기 증상과 비뇨기과에 있어 estrogen의 장점을 박형무교수께서 말씀해 주시죠.
◆박형무교수:갱년기 증상은 그 발현시기에 따라 급성증상과 중기의 아급성 증상, 말기의 만성증상등 3가지 그룹으로 나누어 생각해 볼 수 있겠습니다. 초기 급성증상의 가장 대표적인 것으로 혈관운동증상과 심리적·정신적 증상이 있습니다.
혈관운동성증상은 안면홍조 혹은 열성홍조와 야간발한 등을 합해서 혈관운동성증상이라고 합니다. 약 75%의 여성이 이러한 혈관운동성증상을 경험하고 25%는 5년정도 이런증상의 지속을 경험하게 됩니다. 실제로 갱년기여성의 경우 이런 혈관운동성증상으로 인해 의사의 조언을 구하는 경우가 가장 많습니다.
혈관운동성증상은 갑자기 호르몬이 소실되는 수술적 폐경시 더욱 심하게 나타나는 경향이 있으며, 여성호르몬은 혈관운동성증상의 소실에 가장 극적인 치료효과를 보입니다.
즉, 여성호르몬을 사용하면 수일 혹은 수주내에 이러한 증상이 완전히 소실됩니다.경우에 따라 estrogen을 단독으로 만족할 만한 반응이 나타나지않을 경우 estrogen과 androgen을 병용해서 사용하면 보다 좋은 효과가 있다는 보고도 있습니다.
혈관운동성증상은 수면장애라든지 불면증을 초래하게 되고 이로인해 다음날 피로감을 느끼게 되며 여러가지의 기분의 변화, 불안, 우울증 같은 심리적 증상이 초래됩니다. 따라서 여성호르몬 투여에 의해 혈관운동성증상이 소실되면 심리적·정신적 증상도 소실됩니다.이러한 현상은 소위 `도미노 이론'이라고 합니다.
혈관운동성증상이 없는 여성에서도 여성호르몬을 사용하면 정신적 증상의 호전이 관찰됩니다.
이것으로 보아 여성호르몬은 뇌에 대한 직접적인 강화효과가 있는 것으로 생각됩니다. 여성 호르몬을 계속사용함에도 불구하고 열성홍조가 소실되지 않을 경우 pheochromocytome라든지 carcinoid syndrome, 갑상선질환 등을 생각합니다.
여러장기중 특히 여성의 질은 사람의 몸에서 난포호르몬 수용체가 가장 많이 분포되어 있는 것으로 알려져 있습니다.
따라서 난포호르몬이 소실되면 그에 따라 가장 큰 소실효과가 바로 나타나게 되지요. 여성호르몬이 소실되면 질 위축이 발생해 질 건조감, 소양증, 작열감 등이 나타나고 이로인해 성교통등이 생길 수 있습니다. 또한 비뇨기도 여성호르몬에 굉장히 민감하게 반응하며 여성호르몬이 부족하면 빈뇨,급뇨, 배뇨곤란을 주소로 하는 요도증후군이나 요실금 등이 나타날 수 있는데 여성호르몬 사용시 이러한 비뇨생식기 위축을 소실시킬 수 있습니다.
◆김원회교수(좌장):그러면 HRT가 지금처럼 많이 쓰이게 된 것도 골다공증에 대한 염려가 많이 작용한 것이 사실인데 많은 사람들이 골다공증 때문에 HRT를 하는 것으로 생각하고 있습니다.
물론 골다공증이 폐경후에 오는 합병증 혹은 질환 중 가장 중요한 것임에 틀림없습니다. estrogen이 뼈에 어떤 유익함이 있는지, 골다공증을 어떻게 예방하는지 종합적으로 김정구 교수께서 말씀해 주십시오.
◆김정구교수:우선 estrogen이 골다공증에 어떤 영향을 미치는지 말씀드리기 전에 골양(bone mass)이 어떻게 형성되는지 말씀드리겠습니다.
골양은 골의 재흡수와 형성의 불균형으로 영향을 받는데 폐경후에는 estrogen의 결핍으로 골의 재흡수가 형성보다 크게되어 즉, 그 균형이 깨져 골양이 감소합니다. 대개 폐경 3년내 골양이 많이 감소되는데 그시기에 estrogen을 보충할 경우 골양의 감소를 막을 수 있습니다. 골밀도가 감소해 골절에 역치순으로 떨어지게 되면 골절이 일어나게 되는데 보통 estrogen을 보충할 때는 50% 정도에서 골절을 감소시킨다고 말씀드릴 수 있습니다.
가장 효과적인 기간은 보통 5년 이상 사용할 경우로 골밀도가 유지돼 현저한 골밀도 감소가 나타납니다.
또 언제까지 사용할 것인가에 대해 과거에는 폐경후 15~20년까지 사용했지만 현재는 65세 이상 노령의 경우 estrogen 보충시에는 골밀도 감소를 막아 골절을 예방한다고 알려져 있습니다. 이런 estrogen 보충시에는 골양이 유지되고 있지만 estrogen 사용을 중지하면 골소실 속도는 estrogen 사용전과 동일하게 되는 것으로 알려지고 있어서 estrogen을 사용할 경우는 계속적으로 사용하는 것이 좋다고 할 수 있습니다.
◆김원회교수(좌장):그러면 estrogen이 cardiovascular system에 미치는 유익한 면도 매우 중요하다고 생각합니다. 이에 대해 정남식 교수가 말씀해 주시지요.
◆정남식교수:결론적으로 estrogen이 감소되어 있는 갱년기 여성에게 estrogen을 대체시켜 줌으로써 심혈관질환의 발생률을 떨어뜨리고 심혈관의 보호효과를 높일 수 있는 예방적인 측면에서 호르몬 대체요법이 필요하다고 생각됩니다.
여성이 나이가 들면 다른 질병도 문제가 될 수 있지만 심혈관계 질환이 증가하여 사망에 이른다는 것입니다. 갱년기 전에는 그 발생빈도가 낮으나 갱년기가 되면 심혈관 질환의 증가가 남자와 같은 비율로 증가하는 것으로 봐서 역시 여성 호르몬의 감소가 이러한 질환을 일으키는데 깊이 관여하고 있다는 사실을 간접적으로 알 수 있습니다.
일반적으로 estrogen의 혈관 보호효과는 여러 가지 실험을 통해 알려져 있고 또 호르몬 투여시 얼마나 도움이 되는가 하는 문제는 여러 역학실험이나 동물실험 그리고 임상시험에서 증명되고 있습니다.
예를 들면 동맥경화를 촉진시키는데 가장 중요한 원인중 혈관 내피세포의 기능부전이 문제인데 estrogen은 이러한 혈관내피세포의 기능부전을 예방하는 효과가 있음이 동물실험과 임상시험에서 알려져 있습니다.
◆김원회교수(좌장):estrogen이 갱년기 증상, 비뇨생식기, 골 그리고 심혈관계에 유익한 효과를 낸다는 점을 고찰해 보았습니다. 그러나 tissue에 따라서는 estrogen의 부정적인 면도 없지 않습니다. 자궁내막과 유방이 특히 그런데요. 우선 자궁내막에 관해 말씀드리자면 아마도 estrogen에 가장 민감한 부분이 자궁내막(endometrium, 子宮內膜)일 것입니다. 즉, 이론적으로 가장 염려가 되는 것이 자궁내막 증식증과 cancer이고, 또 실제로 과거 동물실험에서 그리고 인간에서도 estrogen 단독투여시 cancer risk가 증가하는 것은 잘 알고 있습니다.