본사가 주최하고 한국MSD가 후원한 `고혈압과 심장질환 치료에서 안지오텐신II차단제' 학술좌담회가 지난 3월 22일 신라호텔 23층 에뜨와르룸에서 열렸다. 노영무교수( 고려대 순환기내과)가 좌장을 맡은 가운데 진행된 이번 좌담회에서는 고혈압과 심장질환 치료에서 안지오텐신II차단제의 효능·효과 및 고혈압 치료의 최근 경향및 치료전략, 우리나라 고혈압 치료의 문제점 등이 폭넓게 논의됐다. 이 자리에서 참석교수들은 새로운 고혈압및 심장질환 치료제 안지오텐신II차단제(로자탄)가 기존의 ACE억제제보다 기침 등 부작용 발현율이 적고 강압효과도 뛰어나 WHO/ISH 고혈압 치료 지침에서 1차약으로 추천 되었다고 의견을 모았다. 또 로자탄은 ACE억제제보다 좌심실 비대를 억제하는 효과가 커 장기투여시 혈압정상화 뿐아니라 좌심실비대 및 기능 정상화 좌심실 섬유화를 억제해 여러가지 심실성 부정맥이나 심장돌연사의 빈도를 감소시킬 수 있다고 밝혔다. 이날 좌담회에는 노영무교수(고려의대·좌장)을 비롯, 이 영교수(한림의대), 배종화교수(경희의대), 박의현교수(경북의대), 이방헌교수(한양의대), 이우형교수(인하의대), 정남식교수(연세의대), 김재형교수(가톨릭의대), 이명묵교수(서울의대), 박종훈교수(울산의대)와 본사 이웅사장이 참석했다. <편집자註>
◆노영무교수(좌장):오늘 좌담회는 고혈압과 심혈관치료의 새로운 약제인 안지오텐신II차단제를 중심으로 평소에 고혈압과 심혈관 질환 과 관련하여 임상경험이 많으신 여러 선생님을 모시고 고견을 듣는 시간을 갖도록 하겠습니다. 아시다시피 고혈압은 진단이 어려운 질병은 아닙니다.그러나 관리하기는 쉽지않은 질환이 고혈압입니다. 증상이 없고 평생 치료해야 효과를 볼 수 있는 질환이기 때문에 우리가 다 고혈압이 심장 혈관에 위험요인으로 중요하다는 것은 알지만 적극적인 치료에는 소홀히하는 질환이기도 합니다. 강압요법을 시행하여 확실히 혈압을 낮추게 되면 유익한 효과를 얻을 수 있다는 것을 잘알고 있지만 관리에는 소홀히 하기 쉬우므로 중단없이 꾸준하게 치료를 하는 것이 매우 바람직합니다. 오늘은 최근에 고혈압 치료에 몇가지 진보가 있는데 그중 하나가 새로운 치료지침에 의한 고혈압의 보다 효율적인 치료와 실제 우리나라에서 흔히 겪게 되는 문제점, 그리고 안진오텐신II차단제의 적응과 치료 효과에 대한 문제점을 전문가이신 여러분을 모시고 경험을 듣고 토론하는 시간을 갖겠습니다. 먼저 작년에 미국 고혈압합동위원회 6차보고서(JNC-6)가 나왔는데 금년에는 WHO-ISH 고혈압치료 지침이 나왔습니다. 이것에 대해 양자를 간단히 비교하시고 차이점이 무엇인지 이방헌교수께서 말씀해 주십시오.
◆이방헌교수:고혈압 환자의 약 29%만이 혈압이 140/90mmHg이하로 조절되고 있고 아직도 70%이상은 고혈압을 치료하지 않거나 혈압이 효과적으로 조절되지 않고 있어서 뇌졸중은 오히려 약간 증가추세에 있고 관상동맥 질환의 감소는 제자리 걸음을 하고 있습니다.
97년 고혈압의 예방 발견 평가및 치료에 대한 미국 합동위원회의 제6차 보고서(JNC-6)가 나와서 임상에 널리 이용하고 있는바 이번 세계보건기구(WHO)와 국제고혈압학회(ISH)가 공동으로 99년 고혈압 치료지침을 내어 놓았습니다.93년에 나온 WHO/ISH보고서와 미국의 JNC-5및 JNC-6보고서 사이에는 혈압정의와 분류에 대한 차이가 있어 임상의에게 혼동을 준 것이 사실입니다. 따라서 이번 WHO/ISH 99년 보고서는 전 세계적으로 임상의들이 공통으로 사용할 수 있도록 JNC-6에 찬동하여 고혈압을 새로이 분류하였습니다.〈표1〉 단지 JNC-6에서 사용하는 Stage(단계 또는 기) 란 단어가시간이 경과함에 따라 진행되는 것을 의미하므로 이 대신에 Grade(도)를 사용하였고 경도 중등도 중증 고혈압은 제1,2,3도에 해당하도록 했습니다.
또 한가지 특징은 고혈압의 위험인자〈표2〉를 열거하고 이의 수에 따라 치료지침을 정한 것입니다. 즉 치료여부는 혈압치만이 아니라 위험인자의 수 표적장기 손상이나 동반한 임상질환(뇌혈관 심장 신질환 말초혈관 안질환〈표3〉의 유무에 따라 결정하도록 하여 고혈압군을 낮은 위험군 중등도 위험군 높은 위험군및 매우 높은 위험군으로 분류하였습니다.〈표4〉 낮은위험군은 혈압이 높은 정상(130~139mmHg/85~89mmHg)이거나 위험인자를 2개 이하를 가지고 있는 경우로서 향후 5년내 주요 심혈관 사고의 위험율은 5%이하입니다. 중등도의 위험군은 높은 정상혈압이라도 위험인자가 3개 이상이거나 제1도 고혈압(140~159mmHg/90~99mmHg)이면서 위험인자가 1~2개인 경우 또는 위험인자는 없더라도 제2도 고혈압(160~179/100~109)인 경우로서 혈압치와 위험인자의 수에따라 생활요법에 대한 반응을 보나 결국은 대부분 약물치료를 하게 되는 환자들입니다. 향후 5년내 심혈관 사고위험은 약 10%입니다.높은 위험군은 위험인자가 3개이상인 제1도, 제2도 고혈압환자로 향후 5년내 심혈관 사고의 위험률은 15%이상이며 즉시 약물치료를시작해야 합니다.
매우 높은 위험군은 혈압이 180/110이상의 제3도 고혈압 환자나 임상적인 심혈관 질환, 신장질환 또는 표적장기 손상을 가지고 있는 환자로서 가장 합병증이 높아 향후 5년에 걸친 심혈관 사고의 위험률은 20%이상이며 가장 강력히 치료를 요하는 군입니다.
고혈압치료에서 비약물요법은 혈압강하에 효과적이어서 이를 반드시 지키도록 했습니다. 생활양식의 변화로는 체중감소(초기 5kg감량), 절주(1일 1~2잔)이내 염분섭취 제한(1일 6그람 이하), 운동(45분간 1일 3~5회의 에어로빅운동) 스트레스 완화를 강조했고 식이요법중 육류보다는 과일 채소 섬유소의 섭취를 권장하고 포화지방 섭취량을 줄이도록 했습니다.
금연 당뇨및 고지혈증의 치료는 중요하며 칼슘 마그네슘 생선기름의 강압효과는 확증된 것이 없습니다.
강압제는 경제적 문제, 각 개인의 위험인자및 표적장기 손상이나 타 질환의 유무 타 약제와의 상호작용 등을 고려하여 선택하는 것이 바람직하다고 하였습니다. 고혈압치료의 일차약제로는 JNC VI와는 달리 기존의 이뇨제, 베타차단제, ACE억제제, 알파차단제, CCB 이외에 새롭게 안지오텐신II수용 체차단제를 추가하였습니다. 또한 이 6가지 약제의 강압효과면에서는 차이가 없으나 부작용 및 내약성 면에서는 차이가 있을 수 있다 하였고, 특히 안지오텐신II수용체 차단제의 낮은 부작용으로 인해 환자의 순응도가 높아 질 수 있다고 하였습니다.
또한 장기적인 고혈압치료의 특성 및 환자의 순응도등을 감안하며, 초기약물의 용량을 늘리는 것 보다 적은용량의 2차약을 추가하는 것도 바람직하며, 이런 관점에서 복합제의 사용도 도움이 될수도 있다고 평가하였습니다.
항혈소판제(아스피린 등)는 관상동맥이나 뇌혈관질환에 의한 치명적 사망률을 감소시킬 수 있으므로 위출혈 등의 위험이 없다면 사용하는 것이 타당하다고 했습니다.
높은 정상혈압 제1도및 제2도 고혈압의 치료방침도 〈표1〉과 같습니다. 고혈압치료 목표는 HOT연구에서와 같이 수축기 130mmHg확장기 85mmHg이하로 하는 것이 좋다고 하였습니다. 치료원칙은 처음은 적은 용량으로 1일1회 24시간 효과가 있는 지속형 강압제를 쓰고 혈압의 효과가 적절하지 못하면 용량을 늘리기 보다 소량의 제2차약을 추가하는 것이 좋다고하였습니다.
◆노영무교수(좌장):대단히 감사합니다. 이방헌교수께서 JNC6와 WHO-ISH의 고혈압치료에 대한 두 가이드라인의 차이점을 말씀해주셨습니다.다음에는 고혈압 치료에서 실제로 우리나라에서의 문제점에 대해 그동안 많은 연구를 해오신 이영교수님께서 말씀해주시겠습니다.
◆이영교수:이방헌교수 께서 잘 말씀해주셨는데 그동안에 우리나라에서 발표된 문헌으로 우리나라 고혈압 치료의 문제점을 말씀드리겠습니다. 우선 1980년에 발표한 김이순 교수님의 논문과 94년도에 발표한 김정순교수님의 연구논문에 따르면 고혈압 유병률이 남자는 80년에 14%였으나 90년도 들어 22%로 증가했고, 여자는 80년에 10%였는데 90년대에 20%로 두배가 되었습니다. 이 두 데이타가 전국적인 규모로 연구된 두가지 자료입니다.그외에는 기타 지역적으로 발표된 것도 있으나 대표성을 가지고 있다고 볼 수는 없는 것들입니다. 이 두가지 큰 연구자료를 토대로 보면 30세 이상 전 연령에서 남여 공히 크게 증가되었다고 볼 수 있습니다. 그 다음에 노영무교수께서 말씀하셨지만 고혈압이 진단하기는 쉬운데 왜 이렇게 문제가 되는가? 그것에 대한 한국에서 96년도에 나온 중요한 통계를 보면 국내 사망원인 중 순환기 계통 질환이 24.6%, 신생물 22%, 그다음이 외인사로 돼있어요 순환기질환 중 가장 많은 것이 고혈압으로 돼있어요. 순환기 질환의 사망 원인 중 반이상이 고혈압인 셈이지요. 그 다음 고혈압 환자가 자신이 고혈압인지를 어느 정도 아는가 ? 즉 고혈압 인지도 인데 미국 유럽 등지를 합해 약 50%, 그중에 치료하는 비율이 또 약 50%로 돼 있지요. 그러나 우리나라의 경우 94년도 김정순 교수가 낸 자료가 가장 최근에 낸 자료인것 같은데 우리나라의 인지도는 27%밖에 안됩니다. 고혈압을 가지고 있는 환자중에 자신이 고혈압인 것을 알고 있는 환자가 30%가 안되는 것이지요.미국 통계가 68%인데 거기에 비하면 반도 안되지요. 2/3가 자신이 고혈압이라는 것을 모르고 지내는 것이지요. 그러면 어느정도로 치료해서 적절한 혈압을 유지하는 가 하는 것을 보면 28%로 치료 관리율도 상당히 낮은 것이지요. 고혈압환자가 상당수가 자신이 고혈압인 것을 모르고 있고 관리가 잘 안되고 있다는 것을 단적으로 나타내주고 있지요. 그러니까 사망원인으로서 고혈압이 많을 수 밖에 없습니다. 그 다음 우리나라에서 강압제 치료효과에 대해 연구된 논문은 없습니다. 서양사람들이 종합적으로 해놓은 논문을 보면 강압치료를 했을때 관상동맥질환 치료후 사망할 환자의 약 66%감소하는 것으로 돼있고 뇌졸중은 36% 감소시키는 것으로 나와있습니다.그 다음이 우리나라에서 강압제를 어느정도로 사용하는가? 무엇을 많이 사용하는 가인데 97년보고 자료와 96년 자료를 비교하면 가장 많이 쓰는 것이 베타 차단제 칼슘 길항제 그 다음이 ACE억제제 등이 비슷합니다. 과거에는 JNC초기 권장시에는 베타 차단제를 많이 썼는데 그것이 점점 떨어져 ACE억제제와 칼슘길항제가 올라갔습니다. 우리나라에서는 가장 많은 것이 칼슘길항제고 그다음이 이뇨제 베타차단제 순입니다. 칼슘 길항제가 37% 이뇨제가 20% 베타차단제가 15% 알파차단제가 베타차단제와 비슷한데 다른 나라는 알파차단제 빈도가 적을 겁니다.왜냐하면 강압제 중에 오랜 임상시험이 돼 있지 않은 것이 알파차단제이기 때문입니다. 다른 나라는 굉장이 적습니다 3~4%, 미국이 12%, 우리나라는 16%로 많은 편입니다. 오히려 ACE억제제보다 많습니다.이 자료가 95년 자료이긴 합니다.
◆노영무교수(좌장):감사합니다. 고혈압 환자에서 고혈압 인지도가 27%라는 것은 심각한 문제입니다. 100% 치료해도 환자의 1/3이 혜택을 받지 못하는 것인데 인지된 환자중에 치료를 받는 환자가 또 30%정도밖에 안되니까 상당히 심각한 문제입니다. 어떤 의미에서 고혈압관리측면에서 전기를 가져오려면 새로운 약물의 도입보다도 고혈압 환자를 찾아내는 것이 가장 큰 문제인 것같습니다. 다음은 환자를 대상으로한 대규모 임상연구에서 본 고혈압의 최근 동향에 대해 박의현교수께서 말씀해주시겠습니다.
◆박의현교수:콜린및 맥마훈씨의 94년 연구 내용은 이뇨제와 베타 차단제를 4700명에 대해 5년간 치료연구한 결과가 있습니다.
5~6㎜머큐리의 강압으로 뇌졸중 위험률은 38%, 관동맥질환 위험(CHD)은 16% 감소한 것으로 나왔습니다. 한가지 더 추가하고 싶은 것은 소위 SHEP 연구인데 다수의 연구기관에서 오랫동안 연구된 것입니다. 이것은 4.5년 동안 고혈압 약으로 치료했을때 적극 치료(active treatment group)를 한 그룹에서는 관동맥 질환이 4.4% 생겼지만 위약을 준 그룹에서는 5.9%로 차이가 1.4%로 확실하게 차이가 났습니다. 이것을 위험률로 보면 27%가량됩니다. Syst-Eur trial인데 nitrendipin치료로서 10/5mmhg강압시켰을때 뇌졸중의 위험이 42% 감소하였습니다.
그외에 다른 약제에 대한 대규모 연구가 그렇게 많지 않습니다. 그 다음이 ACE억제제로 연구한 CAPP결과인데 당뇨병의 위험이 감소됐다는 보고가 있습니다. ACE억제가 처음 소개됐을때 슬로건의 `quality of life' 즉 삶의 질 향상이라는 기치를 내걸고 상당히 인기를 얻었는데 몇년지나지 않아서 한국인에게는 크게 각광받지 못했는데 그 이유는 잦은 기침때문입니다.안지오텐신II 수용체차단제도 앞으로 어떻게 될지는 시간이 지나봐야 알것같습니다. 이상입니다.
◆노영무교수(좌장):감사합니다. 이번에는 고혈압 치료전략과 약물요법에 대한 구체적인 논의를 나누려고 합니다.고혈압을 장기간 치료시에 약제 선택에서 어떤 요인이 중요한지 가이드라인과 실제경험을 통해 얻을 수 있는 것인데 배종화 교수님께서 말씀해주십시오.
◆배종화교수:고혈압을 진단하는 것은 어렵지 않은데 계속 치료 관리 하는 것이 어렵다고 생각합니다. 일단 발견된 환자가 평생동안 치료를 해야 하기때문에 치료하는데 있어 약물치료를 하게 되면 그 약물 치료를 할때 어떤점을 고려해야 하는가 하는 것이 실질적으로 가장 중요한 문제입니다.그러한 고혈압 치료에 필요한 강압제 사용시에 무엇을 고려해야 할것인가에 대해 말씀드리겠습니다. 가장 중요한 것은 역시 강압효과입니다. 그 다음은 안전성내지 부작용입니다. 강압효과가 아무리 좋다고 하더라도 부작용이 심하다거나 안전에 문제가 있다고 하면 장기간 사용하는데는 부적합하다고 봅니다. 그 다음 3번째는 환자들이 그 약을 사용하는데 있어서 받아들이는 태도문제인데 예를 들면 삶의 질이 약을 복용함에 있어 더 나빠지면 안되겠다는 것입니다. 부작용과 일맥상통하는 것이지만 고혈압 약을 복용함으로해서 삶의 질이 좋아진 다고 해야 환자가 약을 복용하게 되는 것입니다. 그래서 하루 1회 복용한다든지 해서 편의성이 있다든지 소량을 복용한다든지 해서 부작용을 해소하고 강압효과를 높일 수있어야 합니다.
4번째는 경제적인 것인데 약값이 너무 비싸서 평생 먹는데 어려움이 있는 경우가 많습니다. 특히 최근 나온 약들은 과거에 쓰던 약에 비해 고가기 때문에 아무리 부작용이 없고 효과가 좋다하더라도 그런 약을 평생 먹을 수있는가 하는 문제입니다. 다섯번째로는 하루 약을 몇번 복용하는가가 굉장히 중요합니다. 두번 세번 복용하는 것을 환자가 아주 귀찮게 생각합니다.가능하면 하루 한번먹는 것이 좋고 약을 먹는 중에 여러가지 검사를 자꾸해야하는 그런 약은 좋지 않습니다. 평생약을 먹어야 하는데 몇달마다 한번씩 검사를 해야 한다면 그것도 사실 불편하겠지요.이상이 장기간 약을 사용하는데 고려해야할 사항입니다. 그외에도 몇가지 고려해야할 사항이 있습니다.
첫째는 작용기전을 고려해야 합니다. 그 다음으로는 다른 약들과 상호작용을 고려해야 합니다. 여기에 대해서는 여러가지 지침이 나와있기 때문에 구체적으로 말씀은 안드리겠습니다.특히 고혈압약이 많다보니까 약을 씀으로 해서 다른 질병에 악영향을 주는 것을 피하고 약을씀으로해서 그런 질병에 도움을 주는 약을 써야 할것입니다. 이상이 장기간 약을 쓸때는 반드시 고려해야 할 지침입니다.
◆노영무교수(좌장):감사합니다. 고혈압 치료의 경우 1-2년에 끝나는 것이 아니기 때문에 환자의 경제적 여건, 동반된 질병상태 합병증 여부를 다 따져서 봐야 합니다. 일반인이 봤을때는 약 하나 달랑 주는 것으로 보이지만 사실은 이같은 사항을 전부 고려하여 처방을 하고 있는 것입니다.고혈압은 상당히 개별화된 치료를 해야하는 질환중의 하나입니다.다음은 박종훈교수님께서 고혈압치료의 전략, 약물요법및 비약물요법등에 대해 말씀해 주시겠습니다.
◆박종훈교수:전통적인 방법에서는 혈압의 절대치에 목적을 두어왔습니다. 고혈압의 정도가 심할수록 고위험군에 해당하기 때문에 혈압의 절대치도 중요하지만 복합적 위험인자들의 상호작용은 잘 알려져 있는 사실입니다.이에따라 위험요소들을 찾아내고 높은 위험군에서는 적극적으로 혈압조절을 하는 것이 새로운 전략이라고 할 수 있겠습니다.
먼저 고위험군에 대해서 살펴보겠습니다. 위험요소가 많은 고혈압환자 표적장기에 이상이 있는 환자를 들 수 있겠습니다. 위험인자중에서는 고령자노인성 고혈압의 문제가 대두되고 있으며 당뇨병 신부전증 심부전증 과거력에서 허혈성 심질환을 앓았거나 뇌졸중이나 일시적 뇌허혈을 앓았던 경우가해당합니다.
<정리:천미경 기자>