그러면 만성기관지염의 정의에 대해 유세화선생님께서 정리를 해주시죠.
◆유세화교수:앞서 다른 분이 말씀하신 것처럼 만성기관지염의 정의는 임상증상으로 하게 되고 연중 3개월이상 2년연속해서 기침, 가래가 있는 경우로 정의하며 흡연자중 상당히 많은 수가 만성기관지염에 해당되고 있습니다. 일부에서는 폐색증세를 보이는 것 같습니다. 그리고 급성 악화가 될 때 단순 만성기관지염과 obstruction이 있는 grouping을 구분하는 문제와 연결이 될 수 있을 것 입니다. 의사나 학생들이 보았을때 문제의 크기를 알수
있지 않겠는가라고 생각됩니다. 이러한 기준에 대해 너무 엄격하게 하는 것이 바람직하지 않다고 생각합니다. 대체로 중년 흡연남자의 50~60%가 만성기관지염의 진단에 맞는다고 생각합니다.
◆허성호교수:제생각에 만성기관지염은 임상적인 진단이기때문에 1년에 3개월이상 2년연속 객담이 나오면 단순 기관지염이고 객담색깔이 누렇게 되면 화농성 기관지염이며, 폐쇄성 기관지염은 폐기능검사에서 폐쇄패턴을 보이는 경우를 말합니다.
그리고 천식성 기관지염은 만성기관지염이 있다가 attack이 있을때 FEV₁가 떨어진다든지 천식성 발작인 호흡곤란을 보이는 경우를 말하는 것이죠.따라서 교과서적 정의외에 이자리에서 새로운 정의 및 분류를 다시 내리기는 어렵지 않겠습니까?
◆김성규교수(좌장):허교수께서 말씀해주신 것은 만성기관지염의 종류를 말씀해 주셨습니다. 송교수님, 만성기관지염의 급성악화시의 분류와 치료법에대해 말씀해 주시겠습니까?
◆송정섭교수:만성기관지염은 원래 객담의 양이 많습니다만 급성 악화시에는 더욱 객담의 양이 많아 지고 화농성으로 변하며 약간의 항생제 사용으로도 증상이 호전될 경우를 말합니다.
단순기관지염은 보통 객담이 점액질이고 현미경관찰시 성분은 대개 대식세포(macrophage)가 주가 되는데 단순기관지염의 급성 악화시에는 객담도말검사 결과 호중구(neutrophil)가 증가되고 그람양성 또는 음성균이 증명되는 경우가 훨씬 많다고 합니다. 또 acute exacerbation의 정의를 예로 들어보면 보통 흡연자의 경우 단순 기관지염에서 객담만 나오다가 악화되면 급성기관지염인 stage I이고 stageII의 simple chronic bronchitis는 객담이 1년에 3개월동안 2년이상 나오면서 나이가 비교적 젊고 폐기능검사에서 FEV₁이 50%이상인 경우로 규정되어집니다. 역시 객담의 양도 많아지고 객담의 질도 화농성을 띄게 되는 것이죠. Complicated chronic bronchitis인 Class III인 환자들의 경우 보통 폐기능검사에서 FEV₁이 50%이하이며co-morbidity disease가 있는 경입니다.
예를 들어 울혈성 심부전, 만성신부전, 당뇨병 등의 심한 질환이 있는 사람들의 acute exacerbation은 1년전 악화경험이 4번이상이고 10년이상 기관지염을 경험한 환자로서 객담이 많아지고 화농성을 띄는 경우를 말할 수 있습니다.
class IV의 경우 만성적인 기도의 세균감염이 있는 사람에서 객담의 양이 또다시 나빠졌을 때 acute exacerbation이 되었다고 말합니다.
이처럼 exacerbation을 I,II,III,IV로 구분하는 이유는 분류에 따른 항생제의 적절한 사용을 위한 것입니다. 예를 들면 ClassI의 경우 흡연자가 악화되었을 때 항생제를 투여하지 않아도 자연히 호전된다든가 class II의 경우 저렴한 항생제를 사용해도 무방할 경우, 그리고 class III, IV에서 처럼 내성적문제가 있을 경우를 위해 exacerbation의 단계를 분류하는 것이 바람직하다는 것입니다.
◆김성규교수(좌장):이같은 단계에 대해서는 추후 더 보충하기로하구요, 정태훈교수님께서 덧붙일 말씀있으시면 해주시죠.
◆정태훈교수:만성기관지염의 급성악화(AECB)는 흔히 만성기관지염과 COPD를 혼용하는 수가 많습니다. 여하튼 이 용어에 대해 공통적으로 받아 들여지는 정의는 아직은 없는 것 같습니다. 유럽호흡기협회에서는 평소에 안정적인 만성기관지염이 악화되어 객담의 양이 많아지고 객담의 성상은 화농성으로 변하며 호흡곤란이 심해지는 상태를 말합니다. 그리고 체온이 오르거나 의식의 장애가 오는 등을 만성기관지염의 급성악화라고 합니다.
원인으로서는 기관지계의 감염이 대부분이고 그중에서도 바이러스에 의한 것이 많다고 합니다. 병태생리학적으로는 환기·혈류불균형(VA/Qinequality)의 정도가 심해지고 호흡형태가 변하며 호흡근의 피로를 초래하여 호흡가스의 소견이 악화되어서 호흡부전이 오며 심한 경우에는 사망에까지 이르는 것으로 제시되고 있습니다.
◆김성규교수(좌장):조금전에 송교수가 소개하신 분류에 대해 어떻게 적용을 해야할 지에 대해 정교수께서 한말씀 해 주시죠.
◆정태훈교수:제가 말씀드린 것은 일반적인 정의이고 송교수의 말씀은 그 중증도에 따라서 분류한 것으로 생각됩니다.
◆허성호교수:정태훈교수가 말씀하셨지만 만성기관지염환자는 감기 및 급성기도감염으로 가래가 많아지는 불편으로 인해 내원하거나 가래 및 열 등의 감염위험 때문에, 또는 더 심할 경우는 숨이차서 내원하는 경우 등이기 때문에 종전의 분류는 상관이 없을 것 같습니다. 왜냐하면 이것은 환자가 느끼는 불편에 대해 치료를 해야하기 때문입니다. 감염에 대한 위험의 경우는 심교수님 말씀하신대로 항생제의 사용 기준을 따르는 것이 원칙인 것 같습니다.
◆김성규교수(좌장):송교수가 말씀하신 네가지 분류에 대해 의의나 추가할 말씀이 있으십니까? 제가 질문드리고 싶은 것이 있는데 급성악화시 분류의 두 번째 단계에서 simple chronic bronchitis를 기관지염의 분류에서의 simple chronic bronchitis와 똑같이 보시는지, 아니면 severity의 한가지로 simple chronic bronchitis를 취급하고 있는지 궁금합니다. 만성기관지염의 일반적 분류에서의 simple chronic bronchitis가 아니고, acute exacerbation 되어 일과성으로 viral에 의해 acute exacerbation bronchitis인 경우 전형적인 simple chronic bronchitis인 경우, 그리고 underlining 받을때 FEV₁가 떨어지고 나이가 많은 환자 등을 그룹 III으로, 나머지를 그룹 IV로 나누어 지는데 김동순교수께서는 어떻게 생각하시는지요.
◆김동순교수:제 생각으로는 캐나다 학자들이나 다른 사람들이 사용하는 만성기관지염의 급성악화의 분류는 병의 중증도에 따라 경하면 1단계, 점차 심해지면 2, 3단계로 나눈다기 보다는 급성악화의 양상에 따른 분류 즉, class로 나누는 것이라고 생각됩니다.
다시 말하면 급성 악화시에 객담의 색깔이나 양상이 점액성인지, 화농성인지, 또 기도폐쇄가 동반되는지, 아니면 동반되지 않는지, 환자가 전에 자주 급성악화나 입원을 했었는지, 당뇨나 다른 병이 동반된 여부에 따라 급성악화의 원인균들이 조금씩 다르기 때문에 이러한 임상양상에 따라 그룹으로 나누고 그것에 따라 시험적 항생제를 선택하여 투여하자는 의도입니다.
◆김성규교수(좌장):천식의 I, II, III, IV에서는 심한 정도에 따라 class가 구분되어졌는데 만성기관지염의 악화에서는 그룹의 의미가 다소 다른 것 같습니다. 그러면 그렇게 이해를 하도록 하기로 하고 이 질환을 치료하기 위해서는 세균학의 중요성이 대두가 되고 있습니다. 박성수 교수님 여기에 대해 말씀을 해주시죠.
◆박성수교수:정확한 원인균을 규명하는 것은 정확한 항생제사용을 위해 매우 중요합니다. 그래서 저희 나라처럼 항생제 오남용이 심각한 경우 병원균을 규명하는 것은 더욱 어려운 일입니다. 대개 만성기관지염이 악화되었을때 원인균은 Hemophilus influenzae, Streptococcus pnenmoniae, Moraxella catarrhalis균들이 가장 많습니다. 이런 균들의 문제는 상기도에 상재한다는 것이죠. 보통은 상기도에 상재균으로 상재하기도 하고 하기도 에서도 감염균으로 작용할 수도 있기때문에 적절한 객담채취를 해서 상재균인지, 만성기관지염의 급성악화시 감염균인지를 감별해야 합니다. 그래서 적절한 객담채취가 중요합니다. 객담을 채취했을 때 약 1/4~1/3샘플에서 상기도의 콧물 및 분비물이 감염되는 경우가 많기 때문에 적절한 객담채취가 중요할 것입니다.
채취하는 양과 횟수에 대해서는 논의가 있는데 너무 자주 채취했을 경우 여러번 모으는 동안 먼저 채취한 균이 죽을 수도 있으므로 주의를 해야합니다. 그리고 그수가 증가하는 것도 있어서 검사결과가 부정확해집니다. 따라서 객담의 양도 매우 중요할 것 같습니다. 보고에 의하면 1~3ml정도면 병원체를 찾을 수 있는 충분한 양입니다. 객담의 질도 문제가 되는데 객담내의 WBC라든지, 편평상피 세포 수에 따라 객담의 질을 평가할 수 있습니다.
◆김성규교수(좌장):실제 임상에서 겪는 어려움과 경험에 대해 말씀해 주셨는데 이제는 종합병원 뿐 만아니라 개원의에서도 검체를 의뢰해 오는 경우를 포함하여 좀더 바람직한 객담검사법에 대해 말씀해주시죠.
◆이경원교수:세균 검사를 하는 의사들의 입장에서 볼 때 세균검사는 다른 어떤 검사들 보다 정확한 결과를 얻기가 어렵다고 생각합니다. 특히 객담에서 병인균을 찾는 것은 더욱 어렵습니다. 왜냐하면 상기도에는 많은 상재균이 있는데, 그 세균이 감염을 일으키는 세균이기 때문에 객담에서 분리된 세균이 정말로 감염을 일으킨 세균인지 아니면 상기도에 있던 세균이 분리된 것인지를 감별하기가 매우 어렵기 때문입니다. 간혹 객담에서 분리된 모든 세균에 대해서 치료를 해야하는가 하는 등의 질문을 받는 경우가 있는데, 그럴 때 저희들은 대답하기가 쉽지 않습니다. 그래서 검사실에서는 객담의 질을 평가합니다. 평가 방법에는 여러 가지가 있지만 일반적으로는 상피세포 수와 백혈구 수에 따라 평가하는 방법을 주로 이용합니다. 즉, 상피세포 수가 적고 백혈구 수가 많을 때 좋은 검체라고 말합니다.
미국의 한 연구보고에 의하면 의뢰 검체 중 약 30%가 상기도 분비물이 섞여 배양에 부적절한 것이어서 검체의 재 채취를 요구했다고 합니다. 우리나라의 경우도 이와 비슷할 것으로 생각됩니다. 따라서 객담 채취시에는 상기도 분비물이 가능하면 덜 섞이게하는 올바른 채취가 매우 중요합니다. 그런데 객담은 대부분이 환자 자신이 직접 채취하게 되므로 이에 대한 요령을잘 설명하여 주는 것이 바람직할 것입니다.
◆김성규교수(좌장):실제로 객담 검사후 임상의사들이 결과지를 받았을 때 어떠한 요령으로 평가하면 좋겠습니까?
◆이경원교수:객담의 질 평가는 먼저 객담 도말을 만들어서 현미경 100배 시야에서 관찰하여 6개 군으로 나누어 평가합니다. 즉, 백혈구 수가 25개 이상이고, 상피세포 수가 25개 이하일 때를 4, 5 혹은 6군으로 분류하여 적합한 검체로 판단하고, 상피세포 수가 25개 이상일 때를 1, 2 혹은 3군으로 분류하여 부적절한 검체로 판단합니다. 부적절한 검체일 때는 검사결과지에 검체가 부적절하다고 기재하는데 이때는 결과의 신빙성이 적다고 판단하셔야 하겠습니다.
◆김성규교수(좌장):그렇다면 기본적인 세균배지의 종류는 어떤 것을 사용합니까?
◆이경원교수:세균 배양을 위한 배지는 혈액한천, MacConkey 한천, 초콜렛 한천을 사용합니다. 초콜렛 한천을 쓰지 못할 때는 혈액한천에 Staphylococcus aureus를 획선하여 Haemophilus가 증식될 수 있게 할 수도 있습니다. 또한 경기관 흡인액이나 폐천자 검체만은 상기도 분비물이 섞이지 않으므로 혐기성 세균배양을 위하여 혐기성 배지를 추가로 사용할 수도있습니다.
◆박경옥교수:일반 원인균 동정을 위한 객담 배양검사를 위하여 채취한 검체 객담을 몇 시간이내로 배지에 접종해야 됩니까?
◆이경원교수:상당히 중요한 말씀이신데 이를 지키기가 쉽지 않습니다. 보통은 객담 채취 후 2시간 내에 세균검사를 하는 것이 좋습니다. 검사가 지연되면 상재균이 증식하거나 병인균이 죽게 되어 결과의 신빙성이 낮아지므로 검체를 냉장 보관하여야 합니다. 그러나 대부분의 병원이 검체 운송체계에 어려움이 있고, 작업 공간 및 직원이 충분하지 않아 이를 철저히 지키기는 매우 어려워서 문제점으로 지적되고 있습니다. 저희 병원의 경우도 이와 비슷한 실정입니다.
◆박경옥교수:일반적으로 혐기성균을 배양시에는 10~30분이내로 접종해야 합니까?
◆이경원교수:검체 운송을 어떻게 하느냐에 따라 다른데요. 검체운송 시에 외국에서 흔히 사용하는 혐기성 상태가 잘 유지되는 배지를 사용하면 배양이 지연되어도 큰 문제는 없습니다만 우리나라에서 이러한 수송배지를 사용하는 병원은 많지 않을 것으로 생각됩니다. 그러므로 특별히 혐기성 세균배양이 필요한 경우에는 미리 연락하여 사전 준비를 하는 것이 좋을 듯합니다.
◆김성규교수(좌장):저는 환자가 오면 바로 양치를 한 다음 객담을 받아내도록 권하고 있습니다.
◆이경원교수:맞습니다. 구강에는 혐기성 세균이 상재균으로 있어서 침 1ml 당 10¹¹의 혐기성 세균이 있습니다. 그런데 이러한 세균들이 하기도 감염을 일으킬 수 있으므로 객담에서의 혐기성 배양은 하지 않는 것이 원칙입니다. 혐기성 세균에 의한 하기도 감염이 의심될 때는 경기관 흡인이나 폐천자를 시행하여 얻은 검체로만 혐기성 세균 배양을 하는 것이 바람직하다고 하겠습니다.
◆허성호교수:만성기관지염의 급성악화시 세균배양검사나 약제감수성검사는 임상적으로 필수적인 것은 아닙니다. 우선 만성기관지염 환자가 기도 감염이 의심될 경우 empirical therapy(경험적인 치료)를 위해 감염 가능성이 많은 균주에 합당한 항생제를 투여하는 것이 원칙이고 세균검사는 항생제 치료에 반응을 하지 않을때 또한 약을 바꿀때나 학문적 목적에서 원인균 동정을 위한 보조적 의미이지 만성기관지염에서 균검체가 그렇게 중요한 것이 아니라는 말이죠. 더군다나 개원가에서 만성기관지염에서 급성악화되었을 때 전부 균을 찾아내야 한다는 것은 문제가 있으므로 먼저 경험적 치료에 의한 반응이 없는 환자에서 객담검사를 해야한다고 말씀드리고 넘어가고 싶습니다.
◆김성규교수(좌장):감사합니다. 이제까지 감염균에 대한 얘기를 나누었습니다. 우리나라에서는 Streptococcus pnenmoniae에 대한 페니실린의 내성이 어느 위치를 차지하고 있습니까?
◆이경원교수:우리나라 폐렴구균의 페니실린 내성률은 매우 심각합니다. 저희 병원 환자에서 분리된 폐렴구균의 페니실린 비감수성률은 80~85%나 되고 다른 병원의 결과도 대동소이한 것 같습니다. 이미 외국에서도 우리나라를 페니실린 내성 폐렴구균의 hot-spot 지역으로 분류하고 있을 정도로 상당히 심각한 상태입니다.
◆송경섭교수:제가 잠깐 찾아본 문헌에 의하면 페니실린계의 내성이 Hemophilus influenzae는 말레이지아와 한국은 15%, 싱가포르 인도네시아,타이, 홍콩, 북미, 필리핀, 유럽이 30~40%, Pneumococcus의 경우는 말레이지아, 싱가포르가 10~20%, 홍콩, 한국, 타이완이 30~40%, 마닐라, 필리핀 70%이상이라고 나와있었습니다. Moraxella catarrhalis는 우리나라에 대한 보고는 없었고 북아메리카와 유럽은 100%로 나왔습니다.
<정리=김미화 기자>