◆탁승제교수:Rotational atherectomy에서도 abciximab의 사용이 시술후 CK 상승을 50~70%감소시킨다는 보고있으며, Saphenous vein graft의 중재시술에서는 원위부색전이 가장 문제가 되는데 역시 GP2b/3a수용체 차단제를 썼을 때 원위부색전의 발생을 보면 placebo control군이 21%이었는데 리오프로는 3%였습니다. MI발생빈도 역시 줄어든 것으로 EPIC sub그룹에서 97년에 발표가 있었습니다.
그 다음에 또 많은 관심의 대상이 되었던 것이 관상동맥조영상 thrombus가 존재하는 경우와 존재하지 않은 경우에 관동맥조영상 thrombus가 있거나, 가능하거나, 없거나로 나누어서 비교했을때 GP2b/3a수용체 차단제의 사용효과가 어떤 환자에 대한 문제이었는데 3그룹 공히 GP2b/3a 수용체 차단제 사용이 도움이 되는 것으로 보고되고 있습니다. 약물 투여방법은 GP2b/3a수용체 차단제 80%이상을 차단할 수 있는 용량이 되어야 충분한 효과를 볼수있는 것으로 되어있고, abciximab의 경우에는 대해서는 EPIC이나 EPILOG연구에서 알수 있듯이 처음에 0.25mg/kg bolus 주고,0.125mcg/kg/ min를 적어도 12시간 이상 주는 것으로 돼있습니다.
아직 abciximab 이외에 약제는 투여방법과 용량에 대하여 확실하게 정해지지 않은 것으로 생각됩니다.
◆강정채교수(좌장):70kg 체중이라면 한 번 치료하는데 몇 mg이 들어가겠습니까?
◆탁승제교수:총 23.8mg이 들어가며 infusion할때 최대 10mg/min로 제한하고 있습니다.
◆탁승제교수:또 다른 중요한 문제는 GP2b/3a수용체 차단제 시술과 관련하여 언제,어떻게 투여하는가 하는 문제입니다. EPIC, EPILOG, CAPTURE 등 대표적인 연구를 살펴보면 EPIC에서는 시술 10분전에, EPILOG에서는 10~60분전에, bolus로 준후 infusion을 12시간 하였고, CAPTURE에서는 18~24시간전부터 infusion을 시작해서 시술후에 1시간만에 infusion 하였습니다. 각 연구의 추적관찰을 보면 EPIC과 EPILOG는 장기추적시 이점이 있었는데 CAPTURE에서는 장기 추적관찰시 대조군과 유의한 차이가 없습니다. 그래서 이 결과가 혹시 CAPTURE에서 시술후 infusion을 하지않았기 때문에 차이가 나는 것이 아닌가 하는 생각을 합니다.
또한 abciximab이 평활근(smooth muscle)의 vitronectin 수용체를 차단하는데 이러한 작용과 장기추적관찰 결과와의 관계에 대한 연구도 진행되어야 하겠습니다. 투여시간은 현재로서 언제 주어야 하는 정설은 없다고 생각되지만 시술전에 주는 것이 좋은 것으로 생각됩니다. 실제로는 많은 경우에 rescue로 procedural 후나 급성폐쇄,혈전부담이 많은 경우 시술도중이나 시술후에 사용하고 있는데 이런 경우 그 효과에 대해서는 아직 연구가 미약하고, rnadomized study는 아직 없습니다. 97년에 PTCA시술후 thrombotic occlusion이 발생한 경우 abciximab을 bolus 및 infusion으로 사용하여서 대상환자 93%에서 TIMI 3 flow를 얻을 수 있다는 보고가 있었습니다.헤파린을 같이 사용하여야 하며 출혈성 합병증을 줄이기 위해서 low-dose, weight-adjusted regimen을 사용하고 있습니다.
또 하나의 관심거리가 GP 2b/3a 수용체 차단제를 썼을 때 재협착(restenosis)을 줄일 수 있느냐는 것인데 ERASER(Evalution of ReoPro and Stenting to Elimi-nates Restenosis)연구에서는 placebo그룹, bolus+ 12시간 infusion 그룹, bolus+24시간 infusion한 그룹, 3그룹으로 나눠서 스텐트 시술후 재협착(restenosis)을 관찰해 보았더니 abciximab의 사용여부와 prolonged infusion 재협착을 감소시키는데 효과가 없는 것으로 보고 되었습
니다.
◆강정채교수(좌장):마지막 정리단계에 들어가겠습니다. 오병희교수께서 어려운 임무를 맡으셨습니다. 중재시술할때 임상적으로 어떤 경우에 abciximab를 사용하는지, 또 국내 사용현황에 대해 정리해 말씀해주시겠습니까.
◆오병희교수:이미 앞서서 여러 교수님들께서 말씀해 주셨기때문에 임상적응에 대해서는 그냥 넘어가겠습니다. 우리나라와 미국상황을 조사해 보긴하였으나 병원마다 상당한 차이가 있어서 전체적인 흐름만 말씀드리겠습니다.
미국에서 1995년부터 처음 쓰여지기 시작한 약으로 여러 가지 대규모 연구를 통해서 그 효과가 증명되었습니다.
따라서 최근 여러 가지 중재시술 모임을 통해서 보면 abciximab을 사용하는 경우가 점점 많아지는 것 같습니다. 심지어 98년에는 미국 경우 중재시술을 시행받은 환자의 50~60%에서 사용되고 있으며 유럽의 경우는 미국 보다 낮아서 시술환자의 20~30%에서 사용이 되고 있습니다.
국내는 97년 처음으로 발매돼서 임상소개가 늦었을 뿐 아니라 고가의 약제로 의료보험에서 인정여부 등의 문제로 널리 사용되고 있지는 않으며 전국적으로 200~300예 정도에서 사용되었습니다. 국내에서의 임상적응을 살펴보면 급성심근경색증후 12시간 이내에서 PTCA할 때 예방목적으로 사용한 경우, 시술전 예방목적 및 시술도중 합병증의 발생시 사용하였습니다.
특히 관동맥병변에 혈전이 많은 경우 시술시 합병증 예방을 위해서 사용되었고 나머지 반수에서는 시술도중에서 발생한 혈전 형성,관동맥 박리,급성관동맥폐색과 같은 경우 구조목적으로 사용되었습니다.
그러나 외국에서의 연구결과들을 고려할 때 임상적인 위험도나 관동맥의 병변에 상관없이 중재시술을 시행받는 모든 환자에서 사용될 수 있습니다만 고가의 약제이므로 범위를 제한한다면 불안정형 협심증, Non-Qwave infarct, 급성심근경색증 발병후 12시간이내와 같은 고위험환자군에 우선적으로 사용이 권장이 됩니다.
그외 stent 시술과 관련되어 abciximab을 사용하는 경우는 혈전의 위험이 높은 시술, 즉 작은혈관에 stenting한다든지,여러개의 stent를 한 환자한테 시술한다든지, 정맥우회로 혈관에 stent시술, 완전폐색병변이나 만성폐색병변의, 급성심근경색이나 불안정형협심증 환자에서의 일차적 시술 등을 들수 있으며 또 긴급구조(bailout) stenting시에도 사용을 권장하고 있습니다.
abciximab의 사용과 관련된 합병증중 가장 흔한 출혈성 합병증에 대한 대처를 살펴보겠습니다. abciximab 사용도중 심각한 출혈이 있거나 혈종이 확대될때 및 심한 경우에는 생명이 위험하다고 판단되는 경우 abciximab과 헤파린의 사용을 즉시 중단하고 혈소판 수혈을 통해 abciximab의 효과를 역전시킬 수 있습니다.
출혈이 심한 경우 혈소판 8~10단위를 수혈하고 또 출혈 심한 경우 전혈을 같이 수혈해주어야 합니다. 혈종은 기계적인 압박 및 12시간 이상 침상에서 안정하는 정도로 대부분 해결할 수 있습니다. 또 출혈성 합병증을 줄이기위해서 가능하면 sheath를 조기에 제거하며 ACT는 200초 이상 되도록 헤파린 사용량을 결정합니다.
두 번째 응급으로 CABG를 시행하는 경우를 생각할 수 있습니다. 대부분의 시술자나 흉부외과 의사들은 혈소판의 monoclonal antibody를 사용할 경우에 출혈을 겁내어 수술을 꺼려하는 경우가 있기는 하지만 즉시 abciximab과 헤파린의 사용을 중단하고 혈소판수혈을 같이 하게 되면 수술후 출혈위험을 그렇게까지 높이지 않고도 응급 관동맥우회로술을 할 수 있다고 합니다. 그런측면에서 우리가 시술자들을 설득해야될 것이라고 생각합니다.
마지막으로 아직까지 경험이 적어서 그렇습니다만은 abciximab은 murine의 monoclonal antibody이므로 재투여했을 때 합병증의 발생가능성을 배제할 수 없습니다. 문헌상에는 큰 문제가 없다고 합니다만 경우에 따라서는 혈소판감소증이 발생할 수 있으므로 두 번째 또는 여러번 투여되는 환자에서는 혈소판 수를 자주 측정해야하며 투여후 특히 처음 2시간, 4시간, 24시간 및 3일내지 5일에 반복 측정하며 혈소판감소증의 발생여부를 조기에 파악해서 대처하는 것이 좋습니다.
◆강정채교수(좌장):그렇다면 반복투여할 떠만 문제가 되는 겁니까? 초기에 투여할 때는 어떻습니까?
◆오병희교수:초기에 투여할 때에도 혈소판감소증이 보고된 경우가 있으므로 투여후 한 번쯤은 혈소판 수를 검사해 볼 필요가 있습니다.
◆강정채교수(좌장):발생빈도(incidence)는 얼마나 됩니까. ticlopidine보다 높지는 않습니까?
◆오병희교수:ticlopidine은 백혈구감소증을 가져오며 abciximab의 경우 혈소판감소증을 일으키는데 10만까지 떨어지는 경증의 혈소판감소증까지 합치면 한 6%정도 보고되고 있습니다.
◆강정채교수(좌장):상당히 높은 것 같습니다. 무시할 수 없는 숫자입니다.
감사합니다. 지금까지 abciximab 즉, 리오프로가 임상적으로 필요한 약이며 대규모 trial에서 이점은 인정됐습니다. 그래서 우리나라 급성관동맥증후군을 치료하는데 상당히 좋은 결과를 가져다 줄것이란 의견들입니다.
문제는 그 데이터 대부분이 미국, 유럽에서 나온 데이터에 기초한 것이고 국내에서 경험이 아직은 적지만 다행히 오병희교수께서 국내 경험예들을 정리했는데 역 200여회정도 됩니까. 우리도 상당히 많이 써본 경우들입니다.
그런데 아직 경험이 적고 수가는 높고 그래서 비용에 대비한 효과,이것에 대해 아직 모르고 있습니다. 이 시점에서는 국내보다 외국 데이터에 기본해서 비용대비 효과가 얼마인가를 짐작해볼 필요가 있습니다.
EPIC, EPILOG,CAPTURE trial 같은 것에서 리오프로는 실질적인 사망률을 감소시킬 수있고 재중재시술이나 허혈성합병증(ischemic complication)등을 감소시킬 수 있습니다. 초기에 약간 비용을 증가시키지만 6개월 추적을 해보면 분명히 안쓴 사람에 비해 비용면에서 효과가 있다는 얘기들을 합니다.그외에 abciximab을 사용한 사람들이 중재시술을 받는 불편을 제거한다든지 이런 간접적인 효과까지 계산해본다면 분명히 효과는 더 있을 것이라고 얘기할 수 있는 것이 외국 trial에서 나타난 것입니다.
<정리:안광찬 기자>