역류성 인후두염 환자 흡연·질환유발 음식 “금물”
재발 잦아 생활습관 개선 중요…치료는 장기간 실시
LPR 치료시 소화관 운동 항진·하부식도 괄약근압 높여야
◆조재식교수:그외 장기간 치료에 관한 보고로 이같은 경우는 대개 심각한 역류성 식도염 같은 것이 있는데 이는 아까 지적했듯이 오메프라졸 같은 것을 5년이상 복용했을때 그러한 문제점이 지적됩니다.
그러나 심각한 문제는 없어 앞으로 이부분에 대해 더많은 연구가 있어야 될 것이라고 결론만 내려져 있습니다.
끝으로 지속요법에 대한 저의 결론은 LPR에 대한 질환 개념 자체가 그렇게 오래된 것이 아니며 식도역류에 대해서는 히포크라테스 선서시대 부터 언급이 됐지만 LPR은 실제 이비인후과 영역에서 약 10년정도에 불과하여 장기간으로 어느정도까지 치료해야 하는지에 대한 가이드라인을 제시한 것이 없습니다.
따라서 앞으로 여기에 대해 관심을 갖고 데이터를 내놓아야 하는 것이 우리 이비인후과 영역 의사의 임무가 아닌가 합니다.
◆최홍식교수(좌장):감사합니다. 치료에 대해 두분이 자세한 말씀을 해주셨는데 미국에서 LPR에 대한 연구를 제일 많이 하고 있는 커프만박사에 의하면 증상이나 중증도에 의해 마이너와 메이저 증상을 지닌 그룹으로 나눠 연구한 적이 있습니다.
여기에는 원인모를 성문하 협착 및 후두의 뒷쪽이 붙는다거나 하는 증상은v생명하고 관련이 있는 문제라 처음부터 PPI와 같은 강한 약을 쓰는 가이드라인이 제시되어져 있습니다. 그러나 질환 자체가 경할때는 다이어트나 생활습관을 바꾸든지 아니면 항산화제를 쓰는 정도였는데 우리나라에서는 의료보험을 무시할 수가 없습니다.
우리가 처음부터 PPI를 쓰면 거의 삭감되는데 그렇다면 치료의 가이드라인을 어떻게 잡아야 될지 쉽지 않고 선생님마다 조금씩 다를수 있는데 최건교수님은 어떻게 생각하시죠.
◆최건교수:아까 홍기환교수님께서 말씀하셨듯이 LPR의 진단 자체가 내과에서 흔히 보는 식도 역류와 달리 증상과 관련이 많고 객관적인 데이터를 얻기가 쉽지 않기 때문에 실제 임상에서는 약을 줘서 그 약에 대한 반응을 보고 미루어 짐작하는 경우가 많습니다.
최홍식선생님이 발표하셨듯이 실제 임상에서 프레팔시드와 잔탁을 같이 써왔는데 가능하면 복용기간을 한달정도 살펴 보는데 증상의 호전이 없으면 환자 자신이 어려워하기 때문에 두가지 약제를 써서 좋아지면 그대로 밀고나가고 호전이 없으면 다른 세데이션을 시키거나 리콜라이티스를 같이 쓰는 심정적 치료를 하는 경우가 많습니다.
◆최홍식교수:김형태선생님은 어떻게 생각하시는지요.
◆김형태교수:우선 LPR에 대한 정의를 확실하게 구분하는 것이 중요할 것 같다고 보는데 왜냐하면 Globus pharyngeus 질환 자체안에 LPR도 포함될 수 있고 호르몬 불균형 및 암 등 여러 신경질환도 들어갈 수 있습니다.
Globus pharyngeus라고 인후두 이상 증상을 나타내는 여러가지 질환중에 한가지가 LPR인 것 같습니다. 따라서 Globus pharyngeus증상을 나타내는 그 질환 전부를 LPR로 생각하는 것은 무리가 따르는 것 같습니다.
그러므로 24시간 pH 모니터링을 해봐도 데이터 자체가 그렇게 많이 안나오고 또 진단하기가 어려워 LPR이 요즘 많이 부각돼도 인후두 이상 증상을 나타내는 환자 전체는 아닌 것 같습니다.
그래서 그런 인후두이상 증상이 나타나서 우리가 LPR인줄 알고 환자를 치료하기 위해서는 먼저 진단을 해야 하는데 진단이 일단은 어렵습니다. 컨센서스 컨퍼런스가 95년도에 있었고 96년도에 애리조나에서 LPR에 관한 다기관 공동국제학회도 열렸습니다.
거기서 얘기는 진단적 치료를 먼저할 것인가 아니면 진단 검사를 먼저할 것이냐에 대한 논란이 있었는데 결론은 현재까지 확정된 것이 없고 정상 데이터도 없어 진단적 치료로서 먼저 약물치료에 대한 반응으로 진단하는 것이 더 유용하다는 결론을 내리고 있습니다.
그리고 어떤 식으로 치료를 할 것인가, 치료와 관련해서는 두가지 방법으로 나가는 것 같습니다. 하나는 스탭 업시키는 것이고 다른 하나는 스탭 다운시키는 치료입니다. 스탭 업 치료는 제일 싼 방법으로 증상이 약한 환자부터 치료를 시작하는 것으로 우선 생활습관을 변화시키고 그래도 안되면 제산제와 시사프라이드를 병행해서 복용하고 그래도 안되면 최종적으로 오메프라졸 같은 PPI를 사용한다는 것입니다.
그리고 스탭 다운 치료는 오메프라졸 같은 강한 PPI를 먼저 써서 그중 반응이 있으면 지속요법으로 시사프라이드하고 제산제를 병용해서 장기간 치료한다는 것입니다. 그런데 아직은 이론적인 근거가 미약하지만 재작년에 결론 내리기는 오메프라졸 같은 PPI를 먼저 써서 4주안에 반응이 있으면 우리가 LPR로 생각할 수 있고 만약 4주안에 반응이 없으면 그것은 Globus pharyngeus의 다른 질환으로 생각할 수 있다는 것입니다. 그래서 스탭다운 치료를 이상적인 치료로 결론 내렸습니다.
또한 현실적으로 24시간 pH 측정해서 다 나왔다고 LPR인 것도 아니고 안나왔다고 LPR로 안 볼 수도 없기 때문에 스탭 다운시키는 가이드라인이 어떻게 보면 우리에게도 현실적으로 맞지 않을까 합니다.
◆최홍식교수(좌장):더 현실적으로 나가면 우리가 오메프라졸을 사용하면 보험에서 전부 삭감이 되거든요. 그래서 문제가 있습니다. 혹시 홍기환교수님은 지금 어떻게 하고 계시는지 말씀해 주시죠.
◆홍기환교수:저는 반복된 이야기이지만 환자가 인후두 이상 증상을 가지고 있지만 실질적으로 환자가 어딘가 병이 있기 때문에 목에 이물감을 느끼는 것으로 분명 뭔가 병이 있을 것입니다. 단 이것은 환자마다 느끼는 센스에 대한 감각이 다르기 때문입니다. 예를 들어 저는 LPR환자중 중증 환자를 제외하고는 대부분 귀를 후빌때 기침을 하는 현상과 비슷한 미주신경에 대한 연관 증상으로 봅니다.
기본 병인론적인 부분은 비슷합니다. 밑에 산이건 어쨌든 자극을 받았기 때문인데 나타나는 신경연관 증상이지만 그러나 귀를 아무리 많이 후벼도 기침을 하지 않는 사람들이 있듯이 환자마다 증상이 다르다는 것입니다. 그래서 이런 환자들은 대부분 민감한 사람들입니다.
그래서 저는 여러가지 요법을 쓰지만 매우 예민한 사람들에 대해서는 프레팔시드와 바륨을 같이 씁니다.
◆조재식교수:저는 인후두 이상 환자가 오면 루틴으로 검사해야 할 것은 리스트를 만들어서 보고 있습니다.
첫째 우리가 간과하기 쉬운데 하이버스코피를 보며 비강으로 봐 가면서 후 비공에 분비물이 있는가 편도나 설편도의 비대가 있어서 그런지 아니면 그 쪽에 종양에 의한 이물감이 있는지 봐야 할 것 같습니다.
그리고 이글 신드롬같은 것도 봐야 할 것 같고 그 다음에 위장질환으로 빈혈이나 플루머 빈손증후군 있어서 그런지 루틴으로 살펴야 할 것 같습니다.
갑상선이나 당뇨, 여성 호르몬, 어떤 사람들은 척추에 스퍼같은 것이 있어 그럴수도 있기 때문에 이것도 경부 X-ray를 통해 한번 봐야 합니다.
마지막으로 아무것도 없을때 환자들에 바륨을 써주되 이런 것을 다 검사해서 모든 것이 치료됐음을 설명해주면 환자들은 대개가 목에 생기는 암 공포증을 쉽게 해소할 수 있습니다.
그리고 현실적으로 치료를 통해 암 공포증을 해소하고 식생활 습관이나 몇몇 식습관 바꾸는 것 등을 설명해줘도 환자는 약을 주지 않으면 그것은 치료가 아니라고 생각합니다.
그래서 저는 기본적으로 환자가 오면 제산제와 H₂ 차단제 및 프로카이네틱 약제 세가지를 섞어서 주는데 환자들의 암 공포증도 상당히 많이 없어지는 것 같습니다.
◆최홍식교수(좌장):제가 하는 것을 잠시 말씀드리겠습니다. 이런 환자들이 오면 우선 위산이 인두 후두까지 역류될 수 있다는 가능성을 인식시켜 줍니다. 전환자한테 후두나 인두를 내시경을 찍어서 가능성을 설명해주고 최근에 내시경이나 식도촬영을 안했으면 가능하면 하도록 합니다.
그러면 대개의 환자들이 위염정도는 지니고 있어 본인이 위가 안좋구나 하는 인식정도는 각인시켜 주기 때문에 암같은 것은 없구나 하는 확신도 들게 해줍니다. 그래서 그런 과정을 꼭 거칩니다.
환자에 따라 경한 증상환자에는 처음에는 시사프라이드와 H₂차단제중 약하고 값이 싼 싸이메드를 복합해서 쓰고 처음부터 증상이 심한 사람에는 라니티딘에 프레팔시드 등 기타 다른 약제를 추가로 씁니다.
카프만박사가 말한대로 매우 심한 증상을 가지고 있는 환자에는 물론 내시경검사를 해서 PPI와 프레팔시드하고 조합으로 쓰고 어느정도 지나서는 지속요법으로 위장관 운동개선제를 유지요법으로 씁니다.
그리고 경우에 따라 예민한 환자나 밤에 잠을 못자는 등의 환자에는 장기간은 아니지만 신경안정제를 추가해서 주는 것이 효과가 있는 것 같습니다.
그리고 우리 데이터중 한가지 흥미로운 것은 식생활습관이 매우 중요한데 담배를 피우고 있는 사람과 대조군을 토대로 단일 약제를 투여했는데 담배를 피우고 있는 사람들의 유효율이 10배가 낮았습니다.
즉 달리 이야기하면 담배가 매우 안좋은 영향을 미친다는 것을 의미합니다. 흡연하는 사람은 반드시 담배를 끊는 것이 필요합니다.
그리고 우리나라 음식중 너무 매운 것이 좋지 않은 영향을 미치는 것 같고 기름기 있는 음식 및 늦은 밤에 음식을 섭취하는 것 등이 안좋은 것 같습니다.
마지막으로 제가 느낀 한가지를 말씀드리겠습니다. 이것은 개원의나 다른 의사 선생님들에 매우 중요한 이야기로 생각되는데 사람들이 목이 아픈 등의 이비인후과적 증상을 가지고 병원에 가면 항생제를 오남용하는 경우가 많았다고 저도 자인하는데 많은 환자들이 항생제를 먹으면 증상이 나아졌다고 이야기 합니다.
그런데 그런 것중 많은 것들이 의사들이 위장장애를 생각해서 제산제나 위장약을 함께 쓰는데 어쩌면 이것은 항생제때문에 좋아진 것이 아니라 같이 쓴 제산제나 위장약으로 좋아질 가능성도 있을 수 있습니다.
따라서 앞으로 항생제를 너무 남용하는 경향은 지양해야 할 것 같고 더불어 환자들에 식생활 습관의 변화를 유도하면서 간단한 위장약 같은 것을 써보도록 권유하는 것도 의의가 있을 것으로 생각합니다. 다른 특별한 말씀이 없으시면 오늘 좌담회는 이것으로 마칠까 합니다.
'역류성 인후두염(LPR)에 대한 프레팔시드의 치료 효과'
○…이비인후과 영역에서 역류성 인후두염(LPR)에 대한 치료적 접근은 비교적 최근 이뤄졌다. 아직 치료 지침에 관한 정확한 가이드 라인은 설정되지 않았지만 식생활습관 개선을 통해 어느정도의 예방 및 치료가 가능한 것으로 보고됐다. 역류성 인후두염은 1차적으로 산의 역류에 의한 질환이기 때문에 산감소가 우선돼야 한다. 그리고 증상이 나쁜 경우는 제산제 및 PPI 등의 투약이 병행돼야 할 것으로 권고되고 있다. 더불어 최근 임상연구 결과에 의하면 프레팔시드는 LPR치료에 매우 좋은 효과를 보이는 것으로 나타났다. 학술좌담에서 논의된 치료부분 관련 내용을 요약, 게재한다. 〈편집자 註〉
프레팔시드, 라니티딘보다 치료효과 2배 높아
위장관내 장근신경총에 선택 작용…부작용 거의없어
식사·운동·수면등 life style 개선시 LPR 예방·치료 가능
증상개선 있으나 소화관운동엔 효과없어
◆최홍식교수(좌장):우리가 실시한 051연구와 052연구는 총 352명을 대상으로 했습니다.
프레팔시드를 10mg tid 단독 투여하여 증상 개선 유효율을 조사한 051 연구에서 4주째 유효율은 53.5%, 8주간 투여했을때 유효율은 77.9%였고 두가지 약제(프레팔시드 10mg tid와 라니티딘 150mg bid)를 randomization code에 의해 투약한 비교임상(052)에서 유효율이 라니티딘에 비해 프레팔시드가 4주와 8주 모두 2배이상 높았으며 제반 환자의 특성을 통제하여 약물의 효과를 분석하기 위한 다중 로지스틱 회귀분석에서 프레팔시드가 치료 효과면에서 라니티딘보다 10배 큰 것으로 나타났습니다.
따라서 위산 분비를 줄여주는 라니티딘의 단독 사용보다 식도 운동성을 개선해 주는 프레팔시드의 단독 사용이 훨씬 더 좋다는 결론인데 이를 달리 표현하면 LPR 관련 증상들의 원인은 식도와 위의 운동장애에 의한 가능성이 높습니다.