개호보험 실시 1년의 문제점

주치의란 '단골의사'라고도 하는데, 개호보험(NHI) 이용자인 환자가 가장 가까이에 있는 의사를 가리킨다. 주치의와 케어 매니저는 케어 매니지먼트를 행하는데 있어서 긴밀한 관계를 쌓을 필요가 있다. 그러나 `의사와의 連携가 어렵다'고 하는 케어 매니저도 많다.

앞으로 더욱 진전될 고령화 사회에 있어서, 일본의 개호보험제도는 2000년 4월부터 지역을 포괄적으로 추적하는 수단으로서 발족하였다. 개호보험제도에 편입되어 있는 의료적 측면에서의 케어 매니저와 의사의 역할 분담에 대하여 생각해보았다.

[케어 매니저]

개호보험 지원전문원(케어 매니저)이 되려면 보건·의료·복지 분야에서 5년 이상의 실무 경험을 가진 자가 대상자가 된다. 개호보험제도, 要介護認定, 개호지원서비스의 이념·방법 등의 기초적 지식에 관한 시험을 부과하고, 거기에 합격한 자가 선발된다. 합격자는 약 10개월에 걸쳐서 要介護認定, 개호지원서비스(케어 메니지먼트) 등의 연습·실습 코스의 수련을 받은 후에 都道府縣으로부터 연수종료증을 받는다. 거기서부터 비로소 개호보건시설, 居宅介護支援事業所 등에서 개호서비스 계획(케어 플랜) 작성 등에 종사할 수 있다.

참고로 최근 3년간에 행해진 일본 전국 케어 매니저 시험의 합격 상황에 대하여 소개한다. 제1회(98년 9월)는 전국에서 23만명이 수험하여 9만명(44.1%)이 합격, 그중에서 의사는 9.7%였는데, 看護婦(33.5%)나 保健婦(10.3%)보다 소수이다. 제2회 시험(99년 7월)은 전국에서 16만 명이 수험하여 6.8만명(42.5%)이 합격하였다. 제3회 시험(2000년 11월)도 전국에서 행해져서 12만8,153인이 수험하여 4만3,854명(34.2%)이 합격하였다.

해마다 케어 매니저 시험도 좁은 문이 계속되고 있다. 厚生省에 의하면, 2000년 4월의 제도 개시시의 합격자 9만명 중에서 5만명(55.5%)이 케어 매니저로서 일하고 있다고 한다.

개호보험에서는 시정촌에 따라서 케어 매니저가 방문조사원 대신 방문조사를 하든가, 개호인정심사회의 위원으로서 要介護認定에 관련하기도 한다. 더구나 개호서비스 계획(케어 플랜)의 작성, 개호서비스가 제공된 후의 모니터링(평가)까지 그 업무는 폭이 넓고 이용자의 생활 전반을 지켜가는 전문직이다.

그러나 그 실체는 의사, 간호사, 보건부, 개호복지사, 사회복지사 등과 같이 고령자의 개호에 관련하고 있는 정확자라면 몰라도 치과의사나 약제사, 조산부, 理學療法士(PT), 作業療法士(OT), 按摩·마사지사, 지압사, 침구사 등 개호나 의료에 관한 지식이나 기술에 대해서 초보자나 마찬가지인 사람도 적지 않다. 따라서 자질로서는 지역의 복지 실정에 대해서 숙지하고 있고 또 육친처럼 되어서 상담해 주는 사람을 선택해야 한다.

[케어 매니저의 임무]

개호보험이 시작되어 1년 수개월이 지났지만, 고령자의 최전선에 선 케어 매니저는 기대된 역할을 하고 있는 것일까? 아사히(朝日)신문의 앙케이트(2001. 4. 5)에 의하면, ①무거운 책임에 비하여 낮은 보수. 케어 매니저가 행하는 케어 플랜 작성의 개호 보수가 낮아서 50건이라도 채산이 맞지 않는다.

반절은 노인들과 좀더 많이 접하고자 바라고 있는데, 사무작업만으로 하루의 반을 컴퓨터 앞에 앉아 있는 실정이다. 케어 매니저는 개호의 직무보다 금전 거래의 중간점으로 전락하고 있다.

②의사 및 관청과의 連携가 잘 되지 않고, 주치의에 대한 불만이 눈에 띤다. 관청은 `모두 케어 매니저와 상담하세요'라고 내던질 뿐이다.

③서비스 이용이 이전보다 한층 더 적극화되었다. 주민이 개호보험료를 지불하는 대신에 `권리'로서 서비스를 요구하고 선택하는 것이 특징이 되었다.

보험료를 지불하고 있기 때문에 걱정은 필요없다고 생각하는 사람이 증가하였다. 케어 매니저에게는 이용자로부터의 요망이나 불만이 끊임없이 들어와서, `화요일의 헬퍼 파견을 목요일로 바꾸어' 주면 업자에게 중개하여 이용자에게 답한다. 이렇게 하여 보다 좋은 플랜을 생각하는 시간이 깍인다. 필자도 의료를 하면서 케어 매니저의 업무를 하고 있지만, 그 일의 양은 대단한 것이다. 먼저 케어 플랜을 작성하고, FAX 보내기와 받기, 업자, 시설이나 사업자와의 연락이나 중개로부터 시작하여, 월말에는 居宅서비스介護給
付費明細書, 給付管理表, 居宅介護支援介護給付費明細書 등을 쓰지 않으면 안된다.

게다가 獨居 노인 대신에 관청에 개호보험에 관련된 여러가지 신청서를 제출한다. 또 관청에의 질의, 환자 왕진, 개호보험 회합에의 참가 등으로 바쁘다. 주치의 의견서를 쓸 정도는 간단한 부류에 들어간다.

④모순과 폐해:현상에 고민하는 케어 매니저는 마음이 좋은 사람이라고 할 수 있지만, 그들은 소속된 사업자의 이익 우선이 되지 않을 수 없는 경우도 많다. 다수를 처리하는 것이 최우선으로, 내용은 둘째 문제이다. 지원사업자의 계열업자 간에 서비스를 확고히 하는 것이 있는가 하면 힘이 많이 들 것 같은 이용자는 케어 플랜만의 의뢰를 받고, 서비스는 계열 바깥으로 돌리는 테크닉의 존재도 소문으로 떠돌 고 있다. 전에 와까야마(和歌山)시에서 케어 매니저에 의한 要介護女性殺人事件이 일어났다. 케어 매니저는 헬퍼도 포함하여 그 직무의 성격상 要介護者의 프라이버시에 깊게 관련되는 입장에 있다. 무방비한 고령자 속에서 업무를 수행하기 때문에 범죄는 일어나기 쉽다.

이번과 같은 사건이나 금전상의 트러블을 회피하기 위해서는 체크 기능이 작동하는 시스템의 확립이 급무이다. 우선 행정이나 주치의에 의한 케어 매니저에의 감시가 필요하다.

⑤그 이념은 어떠해야 하는가
居宅介護支援事業者와 서비스 업자는 나누어져서 독립해야 한다. 단순한 예약의 중개, 불만의 전달역이나 給付管理의 업무로부터 케어 매니저를 해방한다. 즉 이용자나 가족이 직접 사업자와 거래를 하여 불만이 있다면 업자에게 말하여 개선을 요구하게 한다. 케어 매니저들도 개인에게 능력의 차가 있어서 사무처리가 뛰어나다고는 말할수 없다. 위의 문제들을 개선하여 마음에 있는 케어 매니저를 놓지지 않도록 하고 싶은 것이다.

[주치의의 역할]

일본에서는 옛날부터 근처의 의사가 환자를 필요에 따라서 가정까지 왕진하고 있었다. 이러한 의사를 在宅主治醫, 프라이머리 케어醫 또는 `단골醫'라고 부르고 있다.

개호보험제도 하에서의 주치의의 역할, 환자에의 의료 제공은 당연한 것으로 要介護認定에 필요한 `주치의의견서'의 기재, 개호인정심사회에의 참가, 개호서비스계획작성에의 협력 및 居宅療養管理指導 등 여러가지 것이 있다.

△주치의 의견서

개호보험제도에서는 의사의 의견서가 커다란 역할을 한다. 고령자는 뇌혈관 장해의 후유증이나 치매를 비롯하여 갖가지 병이나 장해에 걸려 있다.
의견서에는 조사원에 의한 방문조사에 반영되어 있지 않은 상황과 필요한 의학적 배경 정보가 기입된다. 그리고 이용에 필요한 개호량의 감안 자료로서 항상 진료를 하는 주치의에 의해 적정하게 기재되지 않으면 안된다.

△개호인정심사회

要介護認定은 `개호에 걸리는 시간의 총합평가'를 보건·의료·복지의 전문가가 합의에 의해 행하는 사무 처리이다. 여기에서는 전문의보다 在宅醫療·케어에 정통한 1차 케어의 視點을 가진 `단골醫'가 적합하다. 일차 판정에서는 특정질환을 비롯한 신경통이나 치매성 질환 등의 생활 장해의 정도가 반영되지 않기 때문에 의사는 심사회에서 정확한 의견을 서술하지 않으면 안된다.

△케어 컨퍼런스

케어 매니저, 주치의, 다직종 각각의 전문성을 조합하면서, 본인이나 가족의 상황을 확인하고 정보를 교환하여 케어 플랜에 대해서 본인·가족과 이야기한다. 거기에는 주치의, 케어 매니저를 비롯한 전문직자가 연계를 확실히 하는 장소가 된다. 케어 컨퍼런스의 목적은 이용자를 위하여 케어 매니지먼트를 기능시키는 것으로 어떠한 수순으로 서비스를 행하여 갈 것인가가 명문화된다.

△居宅療養 관리지도

환자의 상태와 서비스에 대한 만족도를 항상 체크하기 위해서는 주치의는 정기적인 在宅訪問診療를 행하지 않으면 안된다. 개호보험에서는 계획적인 의료자의 방문이 관리 지도로서 居宅介護서비스 가운데 명기되어 있다.

[考 案]

고령화 사회의 지역 의료에서 의료·보건·복지의 連携를 하는 `단골의사'의 역할은 더욱 중요하게 되었다. 일상의 상담을 통하여 주민의 건강을 保持하고 고도의 의료가 필요한 경우에는 적절한 판단 하에서, 좋은 의료기관을 선택하고 居宅에서의 생활을 바라는 환자·가족에 대해서는 그 지원을 행하는 것에 의하여 환자나 가족의 이익을 지키는 것이 `단골의'의 역할이다.

在宅 의료라고 하는, 지금부터 더욱 높아지는 의료·케어 서비스의 수요에 대하여 의료기관이 확실히 대응할 수 있는가 어떤가가 현재 물어지고 있다.

그 때문에 케어 매니저를 포함한 다른 직종과의 連携가 원활하게 취해지는 것이 최소한의 조건이 된다.

특히 의사의 개호보험제도에 대한 이해 부족과 무관심은 앞으로 환자의 신뢰를 잃을 가능성과도 연결된다.

케어 매니저와 함께 `단골醫'도 환자에 의하여 선택되는 시대가 되고 있다.

그러한 의미에서 개호보험제도는 의료기관이 총체적인 고령자 케어를 행할 것인가 어떤가를 시험하는 `의사 실험' 제도라고도 말할 수 있는 것이다.

환자의 병원 지향, 개호보험 이용자의 시설 지향 중에서 在宅 케어에 개업의가 어떻게 관련하여 갈 것인가가 앞으로의 과제가 된다. 개호보험을 보다 좋은 것으로 하기 위하여는 의사의 적극적인 참가가 불가결하다.

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