초기에 HMO라 통칭했던 관리의료기구(MCO: managed care organization)는 1990년대 중반부터 MCO라 불리었으며, 여기에는 다음과 같은 여러 종류가 있다. 여기서 특기할 일은 오랜 역사를 지닌 HMO 보험플랜에 대치해서 PPO, POS 등의 새로운 보험상품이 최근 MCO 의 주류가 되어가고 있다.
HMO:종래의 HMO 특색은 의료서비스를 보험회사에서 제정한 조직망(network) 범위내에서 제공하게되고, 그 조직망에 따라서 다음 3가지 형태가 있다.
1. 스태프 형(staff model): 보험회사에서 독자적으로 진료소를 경영하며 의사를 보험회사 고용인으로 채용한다.
2. 그룹 형(group model): 보험회사와 계약을 맺은 그룹의사들이 의료서비스 제공한다.
3. 개업의와 제휴한 형(IPA: independent practice association model): 개업의가 보험회사와 계약을 맺어 managed care 가입자에게도 의료서비스를 제공한다.
스태프형에서 의사는 고용인으로서 월급 받으며, 그룹형과 IPA 에서는 보험가입자는 보험회사가 제공하는 의사 리스트 중에서 주치의(PCP: primary care physician)를 선임하고, 회사에서는 시행된 의료행위내용에 관계없이 두당(capitation) 주치의에게 일정한 금액지불을 보증한다.
PPO(preferred provider organization):개인개업의나 그룹개업의 등 독자적인 의료제공자가 보험회사와 계약을 맺고서, 기재된 의료내용에 대해 일정한 가격으로 서비스를 제공한다.
이 계약에서는 IPA 와는 달라, 의사의 1차 진료나 전문적 진료서비스 문제보다는 의사가 시행하는 진단용 또는 치료용의 외과적 처치(invasive procedure)를 위주로 하며, 그 금액은 시장가격보다 염가로 책정되고 환자는 해당분야에서 보험회사가 추천하는 의사(preferred provider)명단을 받는다. 물론 환자는 이 추천명단에서 의사를 선택할 필요는 없지만, 만일 선택할 경우는 환자일부부담금(copayment)의 면제 또는 삭감을 보증 받는다.
여기서 보험가입자의 이득은 비용절약이며, 서비스제공자(의사)의 이득은 일거리의 보증이다.
EPO(exclusive provider organization):PPO 와 동일하나, 단 하가지 차이점은 환자는 추천명단에서 의사를 선택해야만 보험혜택을 받을 수 있다.
IPA(independent practice association): 위의 HMO에서 설명했음.
IPO(independent practice organization): IPA와 동일하나, IPA가 1개 보험회사와 계약 맺는데 비해, IPO 에서는 1개 이상의 보험회사와 거래한다.
PHO/CPO(physician hospital organization/combined provider organization):위의 PPO, EPO, IPA, IPO 등과 비슷하나, 병원과 병원의 스태프 의사에 의해서 조직된 MCO다. 여기서는 보험 구조, 행정적 절차, 일괄적 혜택요금, 환자일부부담액, 의사와 의료기관에의 지불방법 등에 있어 여러모로 배합된 형이다.
POS(point-of-service)plans: 이는 위의 모든 플랜의 변화형이라 할 수 있으며, 이 보험가입자는 표준 팩케이지 혜택에 추가해서 추천의사 리스트에 없는 일부 외부의사에의 접근이 허용된다.
실제로 PPO 와 같은 플랜이지만, 여기서는 다양한 혜택 팩케이지를 제공하는데 주안을 두고 있다.
앞으로 관리의료의 변천은?
"향후 10년간 관리의료는 어떤 모양으로 변천될 것인가?"라는 문제에 대해서 한 연구가는 다음과 같은 10가지 가능성을 제시했다.
1. 일정지역 인구를 관할하는(population-based care)의료가 증가할 것이다.
2. 의사 및 기타의료인(간호원, 치료사 등)이 팀을 짜서하는 의료가 성행할 것이다.
3. 의학, 보건 및 관리에 관한 고도로 세련된 정보가 발달될 것이다.(주: 결과적으로 환자도 이 분야에 고도의 지식을 갖게된다).
4. 의사의 주도권을 되찾게될 것이다.
5. 공적의료보험(메디케어, 메디케이드 등)이 민간의료보험인 MC를 더욱 많이 채용하게 될 것이다 (앞장에서 설명함).
6. 떼어내기(carved out)현상 즉 정신과환자와 약품중독자치료 그리고 값진 비용을 요하는 의료는 MC의 커버에서 제외시켜, 별도로(추가요금) 관리하게 될 것이다.
7. 보험회사의 MCO 소유지분이 늘어날 것이다. 즉 그들은 종전의 손해배상형 보험에서 전적으로 벗어나게 될 것이다.
8. HMO 즉 스태프 형(staff model)과 그룹 형(group model)의 쇠퇴와 함께 다른 MCO 형이 증가할 것이다.
9. 여러 MCO 들은 의료의 질적 면에서 서로 경쟁하게 될 것이다.
10. 관리비용(managed cost)에서 관리의료(managed care)로 변천될 것이다.
이상은 모두 낙관적인 전망이라 할 수 있다.
그런데 여기서 8, 9, 10에 주목하기 바란다. 해리스 여론조사에 의하면 MC 의 국민지지가 97년도에 51%이던 것이, 99년도 4월에는 31%로 하락했다. 그 이유는 처음 HMO 가 제공했던 상품(의료내용)이 초기의 중국상품(made in China)처럼 값이 아주 저렴하면서도 괜찮다는 호평이었으나, 시일이 지날수록 조잡하고 신뢰성 없는 상품임이 밝혀짐에 따라 국민이 외면하게된 것과 같다.
그래서 MCO 에서는 차선책으로 좀 비싸지만 믿을 수 있는 양호상품(made in Korea 같은)을 선보임으로서 국민의 환심을 사려는 것이 PPO EPO POS 등의 상품이라 하겠다. 따라서 현재 MCO에서 이러한 인기상품도입에 노력함으로서 한때나마 의료비상승에 제동을 걸었던 MCO의 옛 시절을 만회하겠다는 뜻이 위에 나열한 10가지 희망적 사항이라 할 수 있다.
담배회사 다음으로 국민의 불신기관이 돼버린 MCO는 지금 재출발을 위해 혁신의 몸부림을 치고 있다. 그러나 그들이 다시금 인기상품을 가져오리라고 믿는 사람은 그이 없다.
결국은 클린턴의 의료개혁실패가 MC를 활개치게 했듯이, MC 의 몰락이 다시금 NHI를 위한 의료개혁의 재현을 초래할 가능성을 배제할 수 없다.
- 관리의료의 중요한 3가지 방법 -
관리의료에서는 '상품'이라는 의료내용에 대해서 상품 값을 직접 지불하는 보험회사에서 가장 큰소리하기마련이며, 그렇게 함으로서 의료비를 삭감하는 것이 관리의료의 최대목표가 되며, 삭감함으로서 그들의 목적이 달성된다.
의료비가 가장 높은 분야는 병원입원, 응급진료, 전문의검진으로 집약될 수 있고, 이 3분야의 발생률을 줄이기 위해서 여러모로 통제하고 개입하는 일이 그들의 임무라 할 수 있다.
이 통제를 위해서는 '주치의제도'(primary physician), '이용도심사'(UR=utilization review), 그리고 '증례관리'(case management)라는 3방법이 취해진다.
첫째: 보험회사에서 작성한 명단가운데서 주치의(1차 의사 primary care physician. 주로 family doctor이나 미국에서는 아직도 많은 일반내과의가 주치의임)를 선정한 환자는, 입원 응급진료 및 전문의 검진이 필요할 경우는 주치의의 동의와 허락을 받아야한다. 주치의는 두당(capitation) 지불을 받게됨으로서 의료비를 삭감케하는 경제적동기를 부여받게되니, 전에 언급한바와 같이 환자 수에 따른 일정금액을 보증 받았음으로 일하지 않을수록 의사수입은 늘어난다. 즉 주치의는 문지기(gate keeper)로서 불필요한 '과다의료'를 방지하는 역할을 맡는다.
둘째: 이용도심사(UR)는 환자에게 제공되는 하나 하나의 의료서비스 내용에 관해서 그 적절 여부를 보험회사에서 판단하는 방법이다. 그래서 불필요한 의료행위가 없도록 보험회사가 의사를 감시하는 것이다. 예를 들어 "이것보다 더 저렴한 치료법이 있다"거나 "이런 종류의 치료는 보험에서 커버할 수 없다", 또는 "그런 치료는 외래에서도 할 수 있다" 등의 판결을 의사에게 알린다.
셋째: 중복되는 의료비 때문에 문제된 증례(case)에 대해서는 증례관리자(보통 보험회사에 고용된 간호원)를 선임해서, 보다 효율적인(저렴한) 의료가 행해지도록 한다.
예를 들어 천식이나 당뇨병의 합병증으로 과거 빈번한 입원경력이 있는 환자의 집에 자주 연락함으로서 응급진료나 입원을 미리 예방하며, 또는 말기 환자( 암 등)를 맡아 불필요한 의료가 행해지지 않도록 감시하는 제도다.
그러면 위의 3가지에 대해서 더 언급해보기로 한다.