심사 적정성 제고-전문성·투명성 확보 역점

전문가·의약단체 참여 3단계 위원회 구성

 건강보험심사평가원(원장 신영수)은 요양급여 심사기준·지침을 합리적이고 과학적으로 정비하기 위해 위원회 구성 및 심사기준 정비 검토대상 등을 포함하는 세부추진계획을 최근 마련하고 이를 관련 단체에 통보했다고 10일 밝혔다.

 '심사기준·지침 정비 계획안'에 따르면 심사기준 정비의 원활한 운영을 위해 관련단체들이 참여하는 3단계의 위원회(consensus committee)를 구성해 세부사항을 추진키로 했다.

 위원회는 △전문분야별 전문의학적 심사기준의 실무검토를 위해 전문학회 대표가 참여하는 '전문위원회' △분야별(의과, 치과, 한방) 각과간의 의견 조정을 주 기능으로 하는 '조정위원회' △의약단체·공단·심평원 대표 등 총 14인으로 구성하는 '최종심의위원회'로 구성되며 관련단체에 각 위원회 구성을 위해 위원추천을 의뢰했다.

 심사기준 정비 검토 대상은 심사기준으로 사용하는 제반내용 가운데 △의학적 타당성에 대한 논란이 있는 항목 △이의신청이나 심사청구 다 발생 항목 △임상적 유용성에 대해 진료 각과간에 이견이 있는 항목 등의 심사기준을 발췌키로 했다.

 특히 심사기준 정비대상 발췌는 심평원 내부에서는 물론 의약단체를 통한 각 학회와 의약계 등의 추천으로 위촉돼 활동중인 진료심사평가위원회 비상근심사위원을 통해서 실시토록 했다.

 심평원은 또 심사기준 정비의 투명성 및 공정성을 기하기 위해 심사기준 개선 검토 근거, 즉 교과서와 외국문헌, 임상논문, 학회, 관련기관 의견 등을 명시할 계획이다.

 이에 따라 의약계 등에서 향후 검토대상을 발췌해 의견을 제출할 경우에는 정비가 필요한 사유와 근거 등 객관적인 자료를 함께 제출 받을 예정이다.

 심평원은 아울러 위원회 구성과 함께 그간 공개된 심사기준에 대한 검토를 실시함으로써 오는 11월말까지 심사지침에 대한 검토를 완료하는 한편, 2003년 3월까지는 행정해석 및 세부사항고시에 대한 검토를 완료할 방침이다.

 심평원 관계자는 "이같은 심사기준 정비업무 추진은 심사기준의 의학적, 보건학적, 경제적 적정성을 제고함과 동시에 공정하고 합리적이며 전문성 있는 투명한 심사기준을 마련하는데 상당부분 기여할 것으로 전망된다"고 밝혔다.
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